FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE

(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)

Sommaire

Identité du donneur

Données non identifiantes du donneur

- âge au moment du don et pays de naissance ;

- situation familiale et professionnelle ;

- caractéristiques physiques ;

- état général au moment du don ;

- motivation du don.

Identité du donneur

Label

Valeurs

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Sexe

Féminin/Masculin

Lieu de naissance

Données non identifiantes du donneur

- âge et pays de naissance :

Label

Valeurs

Age au moment du don

Pays de naissance

Liste de pays INSEE

- situation familiale et professionnelle :

Label

Valeurs

Catégorie socio-professionnelle

Cf. liste en annexe

Statut marital

- Célibataire,

- Marié(e),

- Pacsé(e),

- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),

- Divorcé(e)

Nombre d'enfant

Niveau étude

- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges

- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent

- Diplôme du supérieur court

- (niveau bac+2)

- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4

- Diplôme de niveau bac+5 ou plus

- caractéristiques physiques :

Label

Valeurs

Taille (cm)

Poids (kg)

Yeux (aspect naturel)

- Albinos,

- Bleu,

- Bleu-gris,

- Bleu-vert,

- Gris,

- Gris-vert,

- Marron,

- Marron-vert,

- Noir,

- Noisette,

- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),

- Vert

Cheveux couleur (aspect naturel)

- Blond,

- Châtains,

- Brun,

- Roux,

- Noir,

- Blanc

Cheveux nature (aspect naturel)

- Chauve

- Raides

- Bouclés / frisés

- Crépus

- Ondulés

Coloration cutanée

- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)

- Phototype 2 : Peau très claire

- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)

- Phototype 4 : Peau mate

- Phototype 5 : Peau foncée

- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire

- état général au moment du don :

Label

Valeurs

Quel est votre état de santé général ?

- Très bon

- Bon

- Moyen

- Mauvais

- Très mauvais

Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?

- Dans certaines occasions ou rarement

- De temps en temps, tout au long de l'année

- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine

Quel est votre état de santé psychologique ?

-Très bon

-Bon

-Moyen

-Mauvais

-Très mauvais

- motivation du don :

La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins

Label

Valeurs

J'ai entendu parler du don de gamètes

-Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)

-Par les médias ou les réseaux sociaux

-Par un professionnel de santé

-Par une association

-Autre

-Ne se prononce pas

Si autre, veuillez préciser

Texte libre rédigé par les soins du donneur

Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Si oui, il s'agit

-D'une personne de ma famille

-D'un ami ou d'une amie

-D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e)

-Ne se prononce pas

J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s)

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes/ d'ovocytes/ d'embryons

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Précisez votre motivation

Texte libre rédigé par les soins du donneur

Courrier joint

Texte libre rédigé par les soins du donneur numérisé au format PDF

Annexe

Liste des catégories socio-professionnelles

10

Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture

Agriculteurs

21

Artisans

Artisans

22

Commerçants et assimilés

Commerçants et assimilés

23

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

31

Professions libérales

Professions libérales

33

Cadres administratifs et techniques de la fonction publique

Cadres de la fonction publique

34

Professeurs et professions scientifiques supérieures

Professeurs et professions scientifiques

35

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

37

Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise

Cadres administratifs et commerciaux

38

Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise

Cadres techniques d'entreprise

42

Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport

Professions de l'enseignement primaire et professionnel

43

Professions intermédiaires de la santé et du travail social

Intermédiaires de la santé et du travail social

44

Ministres du culte et religieux consacrés

Religieux

45

Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité)

Intermédiaires de la fonction publique

46

Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises

Intermédiaires des entreprises

47

Techniciens

Techniciens

48

Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative)

Agents de maîtrise de production

52

Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé

Employés de la fonction publique

53

Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée

Policiers, militaires et agents de sécurité privée

54

Employés administratifs d'entreprise

Employés administratifs d'entreprise

55

Employés de commerce

Employés de commerce

56

Personnels des services directs aux particuliers

Personnels des services aux particuliers

62

Ouvriers qualifiés de type industriel

Ouvriers qualifiés de type industriel

63

Ouvriers qualifiés de type artisanal

Ouvriers qualifiés de type artisanal

64

Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers

Conducteurs du transport

65

Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier)

Conducteurs d'engins et magasiniers

67

Ouvriers peu qualifiés de type industriel

Ouvriers peu qualifiés de type industriel

68

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

69

Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture

Ouvriers agricoles

71

Anciens agriculteurs exploitants

72

Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise

74

Anciens cadres

75

Anciennes professions intermédiaires

77

Anciens employés

78

Anciens ouvriers

81

Chômeurs n'ayant jamais travaillé

83

Militaires du contingent

84

Élèves, étudiants

85

Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86

Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)

FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE

(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)

Sommaire

Identité du donneur

Données non identifiantes du donneur

- âge au moment du don et pays de naissance ;

- situation familiale et professionnelle ;

- caractéristiques physiques ;

- état général au moment du don ;

- motivation du don.

Identité du donneur

Label

Valeurs

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Sexe

Féminin/Masculin

Lieu de naissance

Données non identifiantes du donneur

- âge et pays de naissance :

Label

Valeurs

Age au moment du don

Pays de naissance

Liste de pays INSEE

- situation familiale et professionnelle :

Label

Valeurs

Catégorie socio-professionnelle

Cf. liste en annexe

Statut marital

- Célibataire,

- Marié(e),

- Pacsé(e),

- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),

- Divorcé(e)

Nombre d'enfant

Niveau étude

- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges

- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent

- Diplôme du supérieur court

- (niveau bac+2)

- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4

- Diplôme de niveau bac+5 ou plus

- caractéristiques physiques :

Label

Valeurs

Taille (cm)

Poids (kg)

Yeux (aspect naturel)

- Albinos,

- Bleu,

- Bleu-gris,

- Bleu-vert,

- Gris,

- Gris-vert,

- Marron,

- Marron-vert,

- Noir,

- Noisette,

- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),

- Vert

Cheveux couleur (aspect naturel)

- Blond,

- Châtains,

- Brun,

- Roux,

- Noir,

- Blanc

Cheveux nature (aspect naturel)

- Chauve

- Raides

- Bouclés / frisés

- Crépus

- Ondulés

Coloration cutanée

- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)

- Phototype 2 : Peau très claire

- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)

- Phototype 4 : Peau mate

- Phototype 5 : Peau foncée

- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire

- état général au moment du don :

Label

Valeurs

Quel est votre état de santé général ?

- Très bon

- Bon

- Moyen

- Mauvais

- Très mauvais

Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?

- Dans certaines occasions ou rarement

- De temps en temps, tout au long de l'année

- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine

Quel est votre état de santé psychologique ?

-Très bon

-Bon

-Moyen

-Mauvais

-Très mauvais

- motivation du don :

La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins

Label

Valeurs

J'ai entendu parler du don de gamètes

- Par une personne de mon entourage (famille, ami (e), travail, …)

-Par les médias ou les réseaux sociaux

-Par un professionnel de santé

-Par une association

-Autre

-Ne se prononce pas

Si autre, veuillez préciser

Texte libre rédigé par les soins du donneur

Je connais une ou plusieurs personnes qui éprouvent des problèmes d'infertilité

-Oui -Non

-Ne se prononce pas

Si oui, cette ou ces personnes ont besoin d'un don de gamètes

-Oui -Non

-Ne se prononce pas

Si oui, il s'agit

-D'une personne de ma famille

- D'un ami ou d'une amie

- D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché (e) -Ne se prononce pas

J'ai moi-même connu un problème d'infertilité dans le passé ou encore actuellement

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je souhaite offrir à d'autres la possibilité d'être parent (s)

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations

-Oui

-Non

-Ne se prononce pas

Je suis donneur de sang et/ ou de moelle osseuse

-Oui -Non

-Ne se prononce pas

Je suis né (e) grâce à un don de spermatozoïdes / d'ovocytes / d'embryons

-Oui -Non

-Ne se prononce pas

Précisez votre motivation

Texte libre rédigé par les soins du donneur

Annexe

Liste des catégories socio-professionnelles

10

Exploitants de l'agriculture, sylviculture, pêche et aquaculture

Agriculteurs 21

Artisans

Artisans

22

Commerçants et assimilés

Commerçants et assimilés

23

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

Chefs d'entreprise de plus de 10 personnes

31

Professions libérales

Professions libérales

33

Cadres administratifs et techniques de la fonction publique

Cadres de la fonction publique

34

Professeurs et professions scientifiques supérieures Professeurs et professions scientifiques

35

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

Professions de l'information, de l'art et des spectacles

37

Cadres des services administratifs et commerciaux d'entreprise

Cadres administratifs et commerciaux

38

Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise

Cadres techniques d'entreprise

42

Professions de l'enseignement primaire et professionnel, de la formation continue et du sport

Professions de l'enseignement primaire et professionnel

43

Professions intermédiaires de la santé et du travail social

Intermédiaires de la santé et du travail social

44

Ministres du culte et religieux consacrés Religieux

45

Professions intermédiaires de la fonction publique (administration, sécurité)

Intermédiaires de la fonction publique

46

Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises Intermédiaires des entreprises

47

Techniciens

Techniciens

48

Agents de maîtrise (hors maîtrise administrative)

Agents de maîtrise de production

52

Employés administratifs de la fonction publique, agents de service et auxiliaires de santé

Employés de la fonction publique

53

Policiers, militaires, pompiers, agents de sécurité privée

Policiers, militaires et agents de sécurité privée

54

Employés administratifs d'entreprise

Employés administratifs d'entreprise

55

Employés de commerce

Employés de commerce

56

Personnels des services directs aux particuliers

Personnels des services aux particuliers

62

Ouvriers qualifiés de type industriel Ouvriers qualifiés de type industriel

63

Ouvriers qualifiés de type artisanal

Ouvriers qualifiés de type artisanal

64

Conducteurs de véhicules de transport, chauffeurs-livreurs, coursiers

Conducteurs du transport 65

Conducteurs d'engins, caristes, magasiniers et ouvriers du transport (non routier) Conducteurs d'engins et magasiniers

67

Ouvriers peu qualifiés de type industriel Ouvriers peu qualifiés de type industriel

68

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

Ouvriers peu qualifiés de type artisanal

69

Ouvriers agricoles, des travaux forestiers, de la pêche et de l'aquaculture

Ouvriers agricoles

71

Anciens agriculteurs exploitants

72

Anciens artisans, commerçants et chefs d'entreprise

74

Anciens cadres

75

Anciennes professions intermédiaires

77

Anciens employés

78

Anciens ouvriers

81

Chômeurs n'ayant jamais travaillé

83

Militaires du contingent

84

Élèves, étudiants

85

Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86

Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)

FORMULAIRE DE COLLECTE DE L'IDENTITÉ ET DES DONNÉES NON IDENTIFIANTES DU TIERS DONNEUR POUR LE REGISTRE DES DONS DE GAMÈTES ET D'EMBRYONS TENU PAR L'AGENCE DE LA BIOMÉDECINE

(I de l'article R. 2143-5 du code de la santé publique)

Sommaire

Identité du donneur

Données non identifiantes du donneur

- âge au moment du don et pays de naissance ;

- situation familiale et professionnelle ;

- caractéristiques physiques ;

- état général au moment du don ;

- motivation du don.

Identité du donneur

Label

Valeurs

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Sexe

Féminin/Masculin

Lieu de naissance

Données non identifiantes du donneur

- âge et pays de naissance :

Label

Valeurs

Age au moment du don

Pays de naissance

Liste de pays INSEE

- situation familiale et professionnelle :

Label

Valeurs

Catégorie socio-professionnelle

Cf. liste en annexe

Statut marital

- Célibataire,

- Marié(e),

- Pacsé(e),

- Vie en couple de fait (concubinage, union libre), Veuf(ve),

- Divorcé(e)

Nombre d'enfant

Niveau étude

- Aucun diplôme, certificat d'étude primaires ou brevet des collèges

- CAP, BEP ou équivalent Baccalauréat, brevet professionnel ou équivalent

- Diplôme du supérieur court

- (niveau bac+2)

- Diplôme de niveau bac+3 ou bac+4

- Diplôme de niveau bac+5 ou plus

- caractéristiques physiques :

Label

Valeurs

Taille (cm)

Poids (kg)

Yeux (aspect naturel)

- Albinos,

- Bleu,

- Bleu-gris,

- Bleu-vert,

- Gris,

- Gris-vert,

- Marron,

- Marron-vert,

- Noir,

- Noisette,

- Vairon (pour les yeux de couleurs différentes),

- Vert

Cheveux couleur (aspect naturel)

- Blond,

- Châtains,

- Brun,

- Roux,

- Noir,

- Blanc

Cheveux nature (aspect naturel)

- Chauve

- Raides

- Bouclés / frisés

- Crépus

- Ondulés

Coloration cutanée

- Phototype 1 : Peau très pâle (cheveux roux ou blonds, taches de rousseur)

- Phototype 2 : Peau très claire

- Phototype 3 : Peau claire (toute couleur de cheveux et d'yeux)

- Phototype 4 : Peau mate

- Phototype 5 : Peau foncée

- Phototype 6 : Peau très foncée ou noire

- état général au moment du don :

Label

Valeurs

Comment est votre état de santé général ?

- Très bon,

- Bon,

- Assez bon,

- Mauvais,

- Très mauvais

Pratiquez-vous une activité physique et/ou sportive ?

- Dans certaines occasions ou rarement

- De temps en temps, tout au long de l'année

- Régulièrement mais moins d'une fois par semaine Régulièrement, au moins une fois par semaine

Quel est votre état de santé psychologique entre 0 et 10 ?

(10 très bon et 0 très mauvais)

Nombre

- motivation du don :

La motivation du don peut être exprimée en remplissant une ou plusieurs des mentions proposées et/ou dans un texte rédigé par vos soins

Label

Valeurs

J'ai entendu parler du don de gamètes

- Par une personne de mon entourage (famille, amie, travail, …)

- Par les médias ou les réseaux sociaux

Je suis bénévole dans une ou plusieurs associations

Oui, Non

Je souhaite offrir à d'autres ce bonheur d'être parent

Oui, Non

J'ai moi-même connu un problème d'infertilité, dans le passé ou encore actuellement

Oui, Non

Je connais une ou plusieurs personnes qui

éprouvent des problèmes d'infertilité

Oui, Non

Si oui, ces personnes ont besoin d'un don de gamètes

Oui, Non

Si oui, il s'agit

- D'une personne de ma famille

- D'un ami ou d'une amie

- D'une personne que je ne connais pas personnellement, mais son histoire m'a touché

- J'ai fait un don dans l'espoir de lui/de leur faire gagner du temps d'attente

Je suis donneur de sang et/ou de moelle osseuse

Oui, Non

Je suis né(e) grâce à un don de spermatozoïdes / d'ovocytes / d'embryons

Oui, Non

Précisez votre motivation

Texte libre rédigé par les soins du donneur

Annexe

Liste des catégories socio-professionnelles

Code

Libellé

10

Agriculteurs exploitants

11

Agriculteurs sur petite exploitation

12

Agriculteurs sur moyenne exploitation

13

Agriculteurs sur grande exploitation

21

Artisans

22

Commerçants et assimilés

23

Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus

31

Professions libérales

32

Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques

33

Cadres de la fonction publique

34

Professeurs, professions scientifiques

35

Professions de l'information, des arts et des spectacles

36

Cadres d'entreprise

37

Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise

38

Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise

41

Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés

42

Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés

43

Professions intermédiaires de la santé et du travail social

44

Clergé, religieux

45

Professions intermédiaires administratives de la fonction publique

46

Professions intermédiaires administratives et commerciales d'entreprise

47

Techniciens

48

Contremaître et agents de maîtrise

51

Employés de la fonction publique

52

Employés civils et agents de service de la fonction publique

53

Policiers et militaires

54

Employés administratifs d'entreprise

55

Employés de commerce

56

Personnels des services directs aux particuliers

61

Ouvriers qualifiés

62

Ouvriers qualifiés de type industriel

63

Ouvriers qualifiés de type artisanal

64

Chauffeurs

65

Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et des transports

66

Ouvriers non qualifiés

67

Ouvriers non qualifiés de type industriel

68

Ouvriers non qualifiés de type artisanal

69

Ouvriers agricoles

71

Anciens agriculteurs exploitants

72

Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise

73

Anciens cadres et professions intermédiaires

74

Anciens cadres

75

Anciens professions intermédiaires

76

Anciens employés et ouvriers

77

Anciens employés

78

Anciens ouvriers

81

Chômeurs n'ayant jamais travaillé

82

Inactifs divers (autres que retraités)

83

Militaires du contingent

84

Elève ou étudiant

85

Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités)

86

Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités)