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Article Annexe A

Formulaire de Consentement du Tiers Donneur à la Communication de son Identité et de ses Données Non Identifiantes

JORF n°0201 du 31 août 2022

ANNEXES
ANNEXE A
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON
(article R. 2143-4 du code de la santé publique)

IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT
Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.

- Civilité : Madame/Monsieur
- Votre nom de naissance :
- Votre nom marital ou d'usage :

(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)

- Vos prénoms :
- Sexe : Féminin/Masculin
- Votre adresse :

Code postal : Commune :

- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)

A : (Ville et pays)

- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :

(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)
Je soussigné(e)
consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.
Fait le à
Signature :

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ANNEXES

ANNEXE A

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON

(article R. 2143-4 du code de la santé publique)

IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT

Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.

- Civilité : Madame/Monsieur

- Votre nom de naissance :

- Votre nom marital ou d'usage :

(Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)

- Vos prénoms :

- Sexe : Féminin/Masculin

- Votre adresse :

Code postal : Commune :

- Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)

A : (Ville et pays)

- Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :

(Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)

Je soussigné(e)

consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.

Fait le à

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