MODÈLE DE DÉCLARATION ANNUELLE PRÉVUE À L'ARTICLE 25

Nom de l'exploitant
Adresse du siège social
Nom de l'installation
Nom du propriétaire de l'installation
Adresse du site de l'installation
N° SIRET
Code APE
Capacité restante au terme de l'année de référence relative aux déchets de déconstruction contenant de l'amiante (en tonnes)
Capacité restante au terme de l'année de référence relative aux autres déchets inertes (en tonnes)
Année concernée par la déclaration

Eléments d'information sur l'exploitation de l'installation de stockage pendant l'année écoulée :

LIBELLÉ ET CODE DU DÉCHET (annexe II à l'article R. 541-8 du code de l'environnement)		QUANTITÉ ADMISE (*) exprimée en tonnes
Code	Libellé	Déchets originaires du département où est localisée l'installation	Déchets originaires d'autres provenances géographiques
(*) La quantité admise, exprimée en tonnes, est celle mesurée à l'entrée de l'installation ou, à défaut, estimée à partir du volume des chargements admis pendant la période de référence, en retenant une masse volumique de 1,6 tonne par mètre cube de déchets.

Date :
Nom et qualité :

Signature