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FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE DE QUALIFICATION PERMETTANT L'ENCADREMENT DU CANYONISME PAR LES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE L'UNION EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE A L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN

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JORF n°0101 du 29 avril 2008

  1. Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, suivi du nom de l'époux) :
  2. Qualité ou fonction du déclarant :
  3. Date et lieu de naissance :
  4. Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement :
  5. Nationalité du déclarant :
  6. Déclaration établie pour le compte de :
    ― travailleur indépendant :
    ― employé (nom, adresse, raison sociale, nature juridique de l'employeur) :
  7. Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre :
    Pièces à joindre : copies certifiées conformes et traduites en français des titres de formation, des contenus des formations attestant des compétences définies en annexe II-14 et, le cas échéant, attestations justifiant du temps d'expérience professionnelle acquise et description des modes d'acquisition des compétences définies en annexe II-15.

A N N E X E I I - 1 5
(Article A. 212-208 du code du sport)

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1. Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, suivi du nom de l'époux) :

2. Qualité ou fonction du déclarant :

3. Date et lieu de naissance :

4. Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement :

5. Nationalité du déclarant :

6. Déclaration établie pour le compte de :

― travailleur indépendant :

― employé (nom, adresse, raison sociale, nature juridique de l'employeur) :

7. Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre :

Pièces à joindre : copies certifiées conformes et traduites en français des titres de formation, des contenus des formations attestant des compétences définies en annexe II-14 et, le cas échéant, attestations justifiant du temps d'expérience professionnelle acquise et description des modes d'acquisition des compétences définies en annexe II-15.

A N N E X E I I - 1 5

(Article A. 212-208 du code du sport)