1. Nom et prénom du déclarant (pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille, suivi du nom de l'époux) :
2. Qualité ou fonction du déclarant :
3. Date et lieu de naissance :
4. Adresse du déclarant et lieu de son principal établissement :
5. Nationalité du déclarant :
6. Déclaration établie pour le compte de :
   ― travailleur indépendant :
   ― employé (nom, adresse, raison sociale, nature juridique de l'employeur) :
7. Assurance : attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre :
   Pièces à joindre : copies certifiées conformes et traduites en français des titres de formation, des contenus des formations attestant des compétences définies en annexe II-14 et, le cas échéant, attestations justifiant du temps d'expérience professionnelle acquise et description des modes d'acquisition des compétences définies en annexe II-15.

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(Article A. 212-208 du code du sport)