ANNEXE 3
À LA FICHE D'OPÉRATION STANDARDISÉE TRA-SE-115, DÉFINISSANT LE CONTENU DE LA PARTIE C DE L'ATTESTATION SUR L'HONNEUR

C. - Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre

(*) Nom du signataire
(*) Prénom du signataire :
(*) Fonction du signataire :
(*) Raison sociale :
(*) Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse :
Code postal : __ __ __ __ _
Ville :
(*) Téléphone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : « néant » si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Nom commercial de la plateforme numérique de mise en relation :
(*) Adresse internet ou dénomination pour télécharger sur un mobile ? de la plateforme numérique de mise en relation :
(*) Les trajets déclarés sont des trajets de covoiturage vérifiés par le Registre de preuve de covoiturage :
□ Oui □ Non
(*) Si oui, le numéro du registre de preuve de covoiturage dénommé « Journey-Id » validé est :
(*) En tant que représentant de l'opérateur de covoiturage, j'atteste sur l'honneur :

• que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie ;
• que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
• l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie ;
• qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie ;
• que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une rétribution au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie en tant que professionnel pour mettre en œuvre l'opération d'économie d'énergie ;
• que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées.

Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles.

Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel.