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Article D220-131 du code de la santé publique - SEC participatives

JORF n°0303 du 30 décembre 2023

Ce texte est une simplification générée par une IA.
Il n'a pas de valeur légale et peut contenir des erreurs.

Création d'un programme national de centres et maisons de santé "participatifs"

Résumé Un programme national vise à créer des centres et maisons de santé participatifs, en partenariat avec des structures existantes et l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Ces structures visent à répondre aux inégalités sociales et territoriales de santé, notamment en quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) où l'offre de soins est souvent déficitaire. Elles offrent un accès facilité aux soins, une approche participative et pluridisciplinaire, et un accompagnement médico-psycho-social. Des exemples similaires existent à l'étranger, comme aux États-Unis et au Brésil, où ces structures ont montré leur efficacité. Cependant, leur développement en France est freiné par des contraintes financières et un modèle économique non couvert par le cadre conventionnel. Des initiatives existent déjà en France, et l'IGAS a été missionnée pour étudier leur modèle économique. Ces structures sont souvent financées par l'assurance maladie et peuvent bénéficier de critères de modulation. Les QPV présentent des défis majeurs en termes de santé, avec une offre de soins insuffisante et des populations vulnérables. Les centres et maisons de santé participatifs répondent à ces besoins en offrant une approche inclusive et adaptée aux besoins des usagers.

Modification du cahier des charges

Le cahier des charges est modifié en décembre 2023 sur les points suivants :

- l'expérimentation est prolongée de 16 mois pour une fin d'expérimentation au 30 avril 2025, soit une durée d'expérimentation totale de 45 mois ;
- un financement complémentaire est accordé aux 26 structures pour la période de janvier 2024 à avril 2025 pour un montant de 14 millions d'euros ;
- dans la suite des travaux d'évaluation réalisé, des travaux complémentaires sur la modélisation économique sont prévus.

Présentation du porteur et des partenaires du projet

Description du porteur
La Délégation à la prévention et à la lutte contre la pauvreté est chargée d'élaborer de façon concertée les actions visant à prévenir et remédier à la précarité de la population, et de coordonner leur mise en œuvre. A ce titre, elle est en charge de la coordination des mesures du Ségur de la santé visant à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Dans ce cadre, la Délégation assure le pilotage de l'expérimentation des centres et maisons de santé « participatifs », qui constitue également l'une des mesures portées par le Comité interministériel des villes (CIV) du 29 janvier 2021, en cohérence avec la Mobilisation nationale pour les habitants des quartiers, et la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté qui affiche l'objectif de créer « 100 centres et maisons de santé dans les territoires prioritaires ». Elle s'appuie, pour la mise en œuvre de cette expérimentation, sur l'expertise des directions du ministère des solidarités et de la santé et de ses partenaires (identifiés ci-dessous).
Le ministère des solidarités et de la santé œuvre à l'organisation de la prévention et des soins, la recherche et l'innovation dans le domaine de la santé. Ses missions touchent les domaines de la famille, des retraites, de l'enfance, des personnes âgées, du handicap, de l'autonomie et de la lutte contre l'exclusion.
Dans le cadre de la stratégie « Ma Santé 2022 », qui a fait du doublement des structures d'exercice coordonné (centres et maisons de santé) d'ici à 2022 un objectif prioritaire, les directions du ministère ont entamé des travaux sur ces structures d'exercice coordonné mettant en œuvre une démarche « participative », ou plus communément appelée de « santé communautaire ». Elles ont ainsi procédé à une phase exploratoire en organisant des auditions et des visites de terrain, en lien avec l'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT), afin de recueillir les premiers éléments de diagnostic de l'existant, de confirmer les besoins de développement, les freins et leviers et de repérer les potentiels financeurs. Les conseillers des affaires sociales du Canada et des Etats-Unis qui ont développé une offre de soins aux travers de structures aux démarches approchantes ont également été sollicités. Elles ont également contribué à l'élaboration du modèle économique de ces structures, en articulation avec les autres expérimentations en cours.
Les services contribuant à la mise en place de cette expérimentation sont notamment :

- le bureau PF3 de la Direction générale de l'offre de soins ;
- la 1re sous-direction la Direction de la sécurité sociale ;
- le bureau SP1 de la Direction générale de la santé ;
- l'équipe en charge des expérimentations article 51 du Secrétariat général.

Présentation des partenaires impliqués dans la mise en œuvre de l'expérimentation
Les partenaires suivants ont contribué à l'élaboration du présent cahier des charges (l'IGAS étudié le modèle économique de ces structures) et participeront au suivi de sa mise en œuvre :

- la Caisse nationale de l'assurance maladie.
- l'Agence nationale de la cohésion des territoires.

L'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) a pour mission, en tenant compte des particularités, des atouts et des besoins de chaque territoire, de conseiller et de soutenir les collectivités territoriales et leurs groupements dans la conception, la définition et la mise en œuvre de leurs projets, notamment en matière d'accès aux soins, conformément à la loi du 22 juillet 2019. Sur le terrain, le préfet est le délégué territorial de l'ANCT et constitue l'interlocuteur de référence des élus locaux. Parmi les objectifs de la Mobilisation nationale pour les habitants des quartiers du 18 juillet 2018, le doublement des centres et maisons de santé constitue une mesure prioritaire. Cet objectif a été conforté par le dernier Comité interministériel des Villes du 29 janvier 2021. A ce titre, les enjeux de santé et d'accès aux soins dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville font l'objet d'un suivi par le Programme Lien social et images des quartiers de l'ANCT, en lien étroit avec les ministères concernés.

- les structures « participatives » de la vague 1 :
- ACSBE La Place Santé (St Denis - 93) ;
- Village 2 Santé (Echirolles - 38) ;
- La Case de Santé (Toulouse - 31) ;
- Le Château en santé (Marseille - 13) ;
- La Maison urbaine de santé du Neuhof (Strasbourg - 67) ;
- la Santé Commune (Vaulx-en-Velin - 69).
- les structures « participatives » de la vague 2 :
- Diaconat Protestant (Valence - 26) ;
- Pôle Santé Chambéry (Chambéry - 73) ;
- Pôle de Santé Interprofessionnel de St Martin d'Hères (St Martin d'Hères - 38) ;
- Agir ensemble pour notre santé - Centre de Santé Léon Blum (Belfort - 90) ;
- Centre de santé Stétho'Scop (Hennebont - 56) ;
- Centre de santé du Blosne (Rennes - 35) ;
- Avenir Santé Villejean Beauregard - Maison de santé pluriprofessionnelle Rennes Nord-Ouest (Rennes - 35) ;
- Maison de Santé de Hautepierre (Strasbourg - 67) ;
- Centre de Santé Abej Solidarité (Lille - 59) ;
- Maison de santé pluriprofessionnelle du Kruysbellaert (Dunkerque - 59) ;
- Maison de santé pluriprofessionnelle SISA Montsoleil (Outreau - 62) ;
- Centre municipal de santé « La Fabrique de Santé » (Aubervilliers - 93) ;
- Maison de Santé Pluriprofessionnelle Mathagon (Paris - 75) ;
- Maison de Santé Pyrénées-Belleville - SISA des Envierges (Paris - 75) ;
- Association de gestion du Centre de santé des 3 Cités (Poitiers - 86) ;
- Pôle Santé Libéral et Ambulatoire de la Grâce de Dieu (Caen - 14) ;
- Human Santé (Montpellier - 34) ;
- SISA Maison de Santé de l'Olivier (La Trinité - 06) ;
- Maison de Santé Pluriprofessionnelle Peyssonnel (Marseille - 13) ;
- Maison de Santé Pluriprofessionnelle des Hauts de Saint Aubin (Angers - 49).
- l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) :

L'IGAS a été missionnée pour étudier le modèle économique de ces structures, à la fois concernant les sources de financement (avec une composante principale financée par l'assurance maladie) et les critères de modulation possibles (niveau d'activité…).
Les coordonnées du porteur et des partenaires sont renseignées en annexe 6.

Contexte et constats

Des inégalités sociales et territoriales de santé
Les centres et maisons de santé « participatifs » s'adressent en priorité aux territoires défavorisés, dont une certaine part de la population présente un état de santé généralement plus dégradé du fait de leur précarité, de leurs difficultés à accéder à l'offre de prévention et de soins et aux droits sociaux.
Ces populations pâtissent en effet d'un risque accru de pathologies lourdes, psychiatriques, cardio-vasculaires ou encore de diabète : il a été identifié à un niveau infra-communal que les habitants des quartiers urbains les plus pauvres d'une ville comme Strasbourg ont presque deux fois plus de risques de décéder prématurément avant 75 ans que ceux des quartiers les plus riches (1) ; les personnes bénéficiaires de l'ex CMU-C de moins de 60 ans sont relativement plus nombreuses (10,9 ‰) à être prises en charge pour troubles psychotiques que les non bénéficiaires (5,9 ‰) (2) ; 30 % du public accueilli en structure d'hébergement pour personnes en situation précaire est atteint de troubles psychiatriques ou en réelle souffrance psychique (3).
A ces risques s'ajoutent un déficit d'offre de soins (les 5,4 millions d'habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville pâtissent d'une offre de soins de proximité 1,8 fois inférieure à celle des unités urbaines englobantes (4) ainsi que des renoncements aux soins, la santé étant souvent reléguée au second plan pour ces personnes confrontées à l'urgence du quotidien et à des graves difficultés financières. Ces personnes peuvent être également victimes de refus de soins de la part de certains professionnels de santé, de par leur situation ou origine sociale par exemple, qui constituent un frein supplémentaire à leur accès aux soins.
Les habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) sont touchés par une grande fragilité sociale comme en témoignent les indicateurs usuels :

- le taux de pauvreté est 3 fois supérieur en QPV par rapport à la moyenne métropolitaine (5) ;
- la part des bénéficiaires de la CMU-C est 4 fois supérieure à la moyenne hexagonale (6), et 11 % des habitants des QPV ne sont couverts par aucune complémentaire santé, privée ou CMU-C, contre 5 % dans les autres quartiers.

Les habitants des quartiers prioritaires rencontrent fréquemment des problématiques de santé liées à la précarité (surpoids des enfants, affections bucco-dentaires non prises en charge et prégnance des souffrances psycho-sociales) (7).
Le renoncement aux soins pour raisons financières y est plus fréquent, et le recours aux dépistages moins élevé que dans le reste de la population. En termes de santé perçue et de renoncement aux soins, les écarts entre les habitants des quartiers prioritaires et le reste de la population persistent à caractéristiques sociodémographiques égales, ce qui atteste d'un « effet quartier » (8).
En outre, les QPV sont marqués par une offre de soins déficitaire, en particulier concernant les médecins spécialistes qui sont 3,2 fois moins présents que dans les unités urbaines environnantes (9).
Parmi les 1 514 QPV, 828 quartiers sont situés dans des territoires classés en zones sous-denses en médecins généralistes (zonages ZIP/ZAC définis par l'arrêté du 13 novembre 2017 du ministère des solidarités et de la santé), soit 3 millions d'habitants en QPV concernés (10).
En février 2020, l'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) a identifié que 86 % du total des 1 514 QPV ne disposaient d'aucune structure de soins de premier recours (maison de santé pluriprofessionnelle ou centre de santé mono ou pluriprofessionnel) dans leur périmètre, dont 148 quartiers très peuplés comptant entre 5 000 et 24 000 habitants. Parmi ces « grands QPV » ne comportant pas de centre de santé ou de MSP, 104 quartiers bénéficient du nouveau programme national de renouvellement urbain (NPNRU), qui peut permettre le déploiement d'un projet de territoire incluant un équipement de santé.
Toutes tailles de quartier confondues, 325 QPV sont à la fois situés dans un territoire très carencé en médecins généralistes (zonage ZIP) et ne disposent pas de centre ou de maison de santé (1,1 million d'habitants concernés).
Spécifiquement pour les structures pluriprofessionnelles, il a été identifié que seuls 111 QPV comportaient au moins une MSP ou un centre de santé pluriprofessionnel dans le périmètre du quartier. La dynamique de création de structures implantées en QPV (+ 51 % de MSP et + 4 % de centres de santé en QPV entre 2019 et 2020) nécessite d'être renforcée pour répondre aux besoins en santé suscités (11).
Des leviers partenariaux (contrats de ville), des démarches territoriales de santé (conseils locaux de santé mentale, ateliers santé ville), des dispositifs (programmes réussite éducative par exemple) et des dispositions spécifiques (ex : zones franches urbaines (12) sont prioritairement déployés dans les territoires comportant des QPV. Ils peuvent constituer une ressource utile pour les centres et maisons de santé participatifs.
Les réponses apportées par les centres et maisons de santé « participatifs »
Dans le cadre de l'offre de soins de premier recours, les centres et maisons de santé « participatifs » apportent une réponse adaptée à ces situations.
Tout d'abord, ces structures participatives sont implantées dans des quartiers prioritaires de la politique de la ville ou à proximité d'un QPV (« quartiers vécus ») ou dans des territoires présentant des taux de pauvreté supérieurs à la moyenne nationale. Leur activité est caractérisée par un exercice de proximité se traduisant par des démarches d'aller-vers et un travail en réseau.
Leur projet de santé est construit progressivement avec les usagers de la structure, habitants de ces territoires.
Les actions de participation mises en place recueillent les besoins des usagers et irriguent le projet de santé de la structure, tout en visant à rendre les personnes actrices de leur propre santé.
Enfin, les structures participatives offrent un accompagnement médico-psycho-social grâce à la pluridisciplinarité de leur équipe, en appliquant les principes de la « médecine sociale » (13), dans une optique de coordination des parcours de soins et d'accompagnement des personnes sur un itinéraire de vie. Cet accompagnement s'effectue à toutes les étapes de la prise en charge, qui peut débuter en amont de l'arrivée dans la structure (via des démarches d'aller-vers et de médiation en santé), et dans tous les cas dès l'accueil de la structure et à chaque étape de la prise en charge, des consultations aux ateliers. L'accompagnement proposé est spécifiquement adapté aux personnes vulnérables, et s'appuie généralement sur des médiateurs en santé et des services d'interprétariat professionnel. Il vise à rendre les personnes actrices de leur santé, au travers d'actions de prévention, promotion et d'éducation à la santé qui favorisent l'expression et la participation des personnes, et permet l'accès effectif aux droits sociaux.
Des modèles de ce type de structures existent dans d'autres pays
Ce type de structures existe déjà dans plusieurs pays, notamment aux Etats-Unis, au Canada et au Brésil, où elles ont fait la preuve de leur efficacité. Ainsi, 1 400 centres de santé communautaires (CSC) américains soignent dans 12 000 lieux de prestations plus de 29 millions de personnes, soit 1/12e de la population américaine, en permettant à la collectivité d'éviter des coûts importants. Les soins des patients des CSC présentent en effet un coût global moyen inférieur à ceux des patients se faisant soigner dans d'autres structures de santé (ex : en moyenne, les bénéficiaires de Medicaid (14) se faisant soigner dans un CSC représentent un coût pour l'Etat de 24 % inférieur à ceux se faisant soigner dans d'autres structures). En outre, d'après les statistiques du Health Resources and Services Administration, les CSC permettent de réduire de 22 % le nombre de visites à l'hôpital. Au Brésil, les « unités basiques de santé » constituent le principal outil d'accès aux soins d'une grande partie de la population brésilienne, particulièrement parmi les franges les plus déshéritées de la population, et ont ainsi largement contribué à l'amélioration des indicateurs en santé de la population globale sur les dernières décennies.
Toutefois, ces structures sont fragilisées par des modalités de financement multiples et aléatoires
Malgré la reconnaissance du service rendu, ce modèle peine à se développer en France du fait d'un modèle économique dont les spécificités ne sont pas couvertes dans le cadre conventionnel.
En effet, ces structures font face à une double contrainte financière :

- d'une part de moindres ressources, du fait d'une activité médicale moins rémunératrice (consultations plus longues, contribution des médecins aux actions de coordination et de participation, portefeuille d'activités moins rémunérateur avec peu de médecine spécialisée ou de soins dentaires) ;
- d'autre part des charges plus élevées, en raison d'un besoin en personnel et locaux plus important pour assurer les activités d'accueil, de médiation, de coordination, et d'accompagnement collectif, par ailleurs non prises en charge par l'assurance maladie.

Cette situation entraîne une pression sur les rémunérations des personnels et nécessite de recourir à une plus forte proportion de financement subventionnel (crédits du FIR des ARS, crédits des collectivités territoriales, fondations…) qui est coûteuse en temps et n'a pas de caractère pérenne, de sorte qu'à chaque fin d'exercice, les gestionnaires s'interrogent sur leur capacité à pouvoir équilibrer leur budget.
Un projet d'expérimentation visant à sécuriser financièrement ce modèle
Une expérimentation est donc lancée en 2021 à destination des centres et maisons de santé « participatifs » afin de tester en conditions réelles un modèle économique pérenne pour ces structures. Ce modèle rémunère les composantes de cette offre de soins nécessitant un financement complémentaire aux actes et rémunérations forfaitaires déjà pris en charge par l'assurance maladie et sera testé dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cette prise en charge dérogatoire sera financée par le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS).

Objet de l'expérimentation

L'expérimentation vise à inscrire les centres et maisons de santé « participatifs » dans un modèle économique pérenne et soutenable, en testant en conditions réelles différentes dotations avec une vingtaine de structures, en vue d'une intégration de ce modèle dans le droit commun selon des paramètres financiers qui pourront évoluer en fonction des résultats observés.
Le présent cahier des charges définit les exigences communes inhérentes aux centres et maisons de santé « participatifs » pouvant entrer dans le cadre de cette expérimentation. Il se base sur les missions assurées par les structures « participatives » existantes, en capitalisant sur les bonnes pratiques identifiées.

Objectifs

  1. Objectifs stratégiques

L'inscription des centres et maisons de santé « participatifs » dans un modèle économique soutenable pérenne, selon des paramètres financiers qui pourront évoluer en fonction des résultats observés au travers de cette expérimentation, permettra de développer ce type de structures et ainsi d'offrir une réponse adaptée aux problématiques de nombreux territoires défavorisés. Le Comité interministériel des villes et le Ségur de la santé ont ainsi affiché un objectif de création de 60 centres et maisons de santé « participatifs » d'ici 2022-2023 dans le cadre de la lutte contre les inégalités de santé.

  1. Objectifs opérationnels

a. Valider l'adéquation entre d'une part les missions financées et les dotations de financements proposés, et d'autre part la réalité des actions menées et des dépenses engagées par les structures expérimentatrices ;
b. Identifier d'éventuels doublons ou au contraire absences de financements ;
c. Ajuster en fonction les paramètres financiers du modèle économique des centres et maisons de santé « participatifs » ;
d. Identifier les indicateurs de suivi de cette activité, qui pourraient faire l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) entre la structure et l'agence régionale de santé compétente.

Description du projet

  1. Catégories de structures d'exercice coordonné (SEC) concernées

Il s'agit des centres de santé pluriprofessionnels (CSP) ou des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) (cf. annexes 1 et 2), délivrant des soins de premier recours, avec une activité médicale majoritaire de médecine générale, et de façon optionnelle des soins de second recours (15). Ces structures doivent être ouvertes à tout public. Elles pratiquent obligatoirement le tiers payant et les tarifs opposables, et de préférence le tiers payant intégral.

  1. Taille de la structure

Une file active en médecine générale (16) minimale de 1 000 patients est requise pour prétendre à l'expérimentation.Des adaptations sont prévues pour les structures récemment créées (cf. 2) de la partie « Financement de l'expérimentation »), qui doivent toutefois s'engager à atteindre ce niveau minimal de file active au cours de l'expérimentation.

  1. Appellation SEC « participative »

S'il ne fait pas de doute que « la santé communautaire » est une notion onusienne faisant référence au niveau international et reconnue dans le domaine de la santé publique en tant que composante de la promotion de la santé définie par la charte d'Ottawa, cette appellation peut néanmoins être source de confusion avec une approche « communautariste ». Pour éviter cet écueil, le qualificatif « participatif » a été retenu dans ce cahier des charges pour désigner ces structures mettant en œuvre cette démarche de « santé communautaire ».

  1. Territoires et population cibles

a. La SEC participative a vocation à s'implanter prioritairement dans ou à proximité d'un QPV

La santé communautaire est un des leviers permettant une réponse adaptée aux besoins des habitants des QPV, qui concentrent de multiples inégalités sociales et territoriales en santé (cf. partie II. Contexte et constats). La proximité de la structure avec les populations facilite l'accessibilité et le recours aux soins.
Aussi, seront retenues en première intention les structures implantées (ou en voie d'implantation), par ordre de priorité :

  1. Dans un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV) (17)

  2. A proximité d'un ou plusieurs quartier(s) prioritaire(s) de la politique de la ville (QPV), et dont l'action bénéficie substantiellement aux habitantes et habitants de ce(s) QPV (notion de « quartier vécu » centrée sur les usages des habitants). Ces structures « en quartier vécu » mettent en œuvre un projet de santé prenant en compte les enjeux de santé des habitants du ou des QPV de leur territoire. Elles mettent en place des actions orientées vers ces habitants en partant de leurs besoins, ou impulsent des projets co-construits avec eux.

b. La SEC participative peut également s'implanter en dehors de QPV/« quartier vécu », dès lors qu'elle accueille une population présentant des facteurs de vulnérabilité

Seront retenues en seconde intention les structures implantées hors QPV/quartier vécu, dans une commune ou un territoire caractérisé(e) par un taux de pauvreté élevé, a minima supérieur à la moyenne nationale métropolitaine (15 %) (18) et proposant un projet de santé prenant en compte les enjeux de santé des habitants en situation de pauvreté de leur commune.
Ce « ciblage » ne dispense pas toutefois la SEC participative de son obligation légale de demeurer ouverte à tout public avec une organisation et une gestion adaptée à une telle ouverture.

  1. Effectifs concernés par l'expérimentation

L'expérimentation vise l'ensemble de la patientèle des SEC participatives. Toutefois, s'agissant des centres et maisons de santé participant aux autres expérimentations article 51 « Microstructures post-covid santé mentale » et « Equip'addict », les structures devront veiller à distinguer les parcours de prise en charge des patients suivis dans le cadre de ces deux expérimentations du reste de la patientèle, afin de permettre l'évaluation de ces différentes expérimentations menées parallèlement.

  1. Professionnels concernés dans la mise en œuvre de l'expérimentation

a. Activité et pluriprofessionnalité entre professionnels de santé (19)

La SEC participative doit assurer les activités suivantes ou prévoir de le faire grâce aux financements de l'expérimentation, en associant des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux :

- Obligatoire : une activité de médecine générale majoritaire ;
- Obligatoire : une activité paramédicale ;
- Facultatif : sage-femme / médecin spécialiste / chirurgien-dentiste / médecin addictologue / médecin tabacologue…

Principe d'une pluriprofessionnalité internalisée pour favoriser l'appropriation de la démarche participative par l'ensemble des professionnels avec une internalisation obligatoire de l'activité de médecine générale et de l'activité paramédicale (au moins une activité paramédicale).

Nota - Sans remettre en cause le principe d'une pluriprofessionnalité internalisée, il est possible d'y déroger temporairement (notamment en cas de lancement de la structure, de difficultés de recrutement, de manque de locaux) sous réserve :

- d'un engagement d'internalisation à terme ;
- de la signature d'une convention avec l'auxiliaire médical, aux termes de laquelle cet auxiliaire s'engage à développer une pratique adaptée au projet de santé de la structure.

1 version

Historique des versions

Version 1

Modification du cahier des charges

Le cahier des charges est modifié en décembre 2023 sur les points suivants :

- l'expérimentation est prolongée de 16 mois pour une fin d'expérimentation au 30 avril 2025, soit une durée d'expérimentation totale de 45 mois ;

- un financement complémentaire est accordé aux 26 structures pour la période de janvier 2024 à avril 2025 pour un montant de 14 millions d'euros ;

- dans la suite des travaux d'évaluation réalisé, des travaux complémentaires sur la modélisation économique sont prévus.

Présentation du porteur et des partenaires du projet

Description du porteur

La Délégation à la prévention et à la lutte contre la pauvreté est chargée d'élaborer de façon concertée les actions visant à prévenir et remédier à la précarité de la population, et de coordonner leur mise en œuvre. A ce titre, elle est en charge de la coordination des mesures du Ségur de la santé visant à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Dans ce cadre, la Délégation assure le pilotage de l'expérimentation des centres et maisons de santé « participatifs », qui constitue également l'une des mesures portées par le Comité interministériel des villes (CIV) du 29 janvier 2021, en cohérence avec la Mobilisation nationale pour les habitants des quartiers, et la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté qui affiche l'objectif de créer « 100 centres et maisons de santé dans les territoires prioritaires ». Elle s'appuie, pour la mise en œuvre de cette expérimentation, sur l'expertise des directions du ministère des solidarités et de la santé et de ses partenaires (identifiés ci-dessous).

Le ministère des solidarités et de la santé œuvre à l'organisation de la prévention et des soins, la recherche et l'innovation dans le domaine de la santé. Ses missions touchent les domaines de la famille, des retraites, de l'enfance, des personnes âgées, du handicap, de l'autonomie et de la lutte contre l'exclusion.

Dans le cadre de la stratégie « Ma Santé 2022 », qui a fait du doublement des structures d'exercice coordonné (centres et maisons de santé) d'ici à 2022 un objectif prioritaire, les directions du ministère ont entamé des travaux sur ces structures d'exercice coordonné mettant en œuvre une démarche « participative », ou plus communément appelée de « santé communautaire ». Elles ont ainsi procédé à une phase exploratoire en organisant des auditions et des visites de terrain, en lien avec l'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT), afin de recueillir les premiers éléments de diagnostic de l'existant, de confirmer les besoins de développement, les freins et leviers et de repérer les potentiels financeurs. Les conseillers des affaires sociales du Canada et des Etats-Unis qui ont développé une offre de soins aux travers de structures aux démarches approchantes ont également été sollicités. Elles ont également contribué à l'élaboration du modèle économique de ces structures, en articulation avec les autres expérimentations en cours.

Les services contribuant à la mise en place de cette expérimentation sont notamment :

- le bureau PF3 de la Direction générale de l'offre de soins ;

- la 1re sous-direction la Direction de la sécurité sociale ;

- le bureau SP1 de la Direction générale de la santé ;

- l'équipe en charge des expérimentations article 51 du Secrétariat général.

Présentation des partenaires impliqués dans la mise en œuvre de l'expérimentation

Les partenaires suivants ont contribué à l'élaboration du présent cahier des charges (l'IGAS étudié le modèle économique de ces structures) et participeront au suivi de sa mise en œuvre :

- la Caisse nationale de l'assurance maladie.

- l'Agence nationale de la cohésion des territoires.

L'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) a pour mission, en tenant compte des particularités, des atouts et des besoins de chaque territoire, de conseiller et de soutenir les collectivités territoriales et leurs groupements dans la conception, la définition et la mise en œuvre de leurs projets, notamment en matière d'accès aux soins, conformément à la loi du 22 juillet 2019. Sur le terrain, le préfet est le délégué territorial de l'ANCT et constitue l'interlocuteur de référence des élus locaux. Parmi les objectifs de la Mobilisation nationale pour les habitants des quartiers du 18 juillet 2018, le doublement des centres et maisons de santé constitue une mesure prioritaire. Cet objectif a été conforté par le dernier Comité interministériel des Villes du 29 janvier 2021. A ce titre, les enjeux de santé et d'accès aux soins dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville font l'objet d'un suivi par le Programme Lien social et images des quartiers de l'ANCT, en lien étroit avec les ministères concernés.

- les structures « participatives » de la vague 1 :

- ACSBE La Place Santé (St Denis - 93) ;

- Village 2 Santé (Echirolles - 38) ;

- La Case de Santé (Toulouse - 31) ;

- Le Château en santé (Marseille - 13) ;

- La Maison urbaine de santé du Neuhof (Strasbourg - 67) ;

- la Santé Commune (Vaulx-en-Velin - 69).

- les structures « participatives » de la vague 2 :

- Diaconat Protestant (Valence - 26) ;

- Pôle Santé Chambéry (Chambéry - 73) ;

- Pôle de Santé Interprofessionnel de St Martin d'Hères (St Martin d'Hères - 38) ;

- Agir ensemble pour notre santé - Centre de Santé Léon Blum (Belfort - 90) ;

- Centre de santé Stétho'Scop (Hennebont - 56) ;

- Centre de santé du Blosne (Rennes - 35) ;

- Avenir Santé Villejean Beauregard - Maison de santé pluriprofessionnelle Rennes Nord-Ouest (Rennes - 35) ;

- Maison de Santé de Hautepierre (Strasbourg - 67) ;

- Centre de Santé Abej Solidarité (Lille - 59) ;

- Maison de santé pluriprofessionnelle du Kruysbellaert (Dunkerque - 59) ;

- Maison de santé pluriprofessionnelle SISA Montsoleil (Outreau - 62) ;

- Centre municipal de santé « La Fabrique de Santé » (Aubervilliers - 93) ;

- Maison de Santé Pluriprofessionnelle Mathagon (Paris - 75) ;

- Maison de Santé Pyrénées-Belleville - SISA des Envierges (Paris - 75) ;

- Association de gestion du Centre de santé des 3 Cités (Poitiers - 86) ;

- Pôle Santé Libéral et Ambulatoire de la Grâce de Dieu (Caen - 14) ;

- Human Santé (Montpellier - 34) ;

- SISA Maison de Santé de l'Olivier (La Trinité - 06) ;

- Maison de Santé Pluriprofessionnelle Peyssonnel (Marseille - 13) ;

- Maison de Santé Pluriprofessionnelle des Hauts de Saint Aubin (Angers - 49).

- l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) :

L'IGAS a été missionnée pour étudier le modèle économique de ces structures, à la fois concernant les sources de financement (avec une composante principale financée par l'assurance maladie) et les critères de modulation possibles (niveau d'activité…).

Les coordonnées du porteur et des partenaires sont renseignées en annexe 6.

Contexte et constats

Des inégalités sociales et territoriales de santé

Les centres et maisons de santé « participatifs » s'adressent en priorité aux territoires défavorisés, dont une certaine part de la population présente un état de santé généralement plus dégradé du fait de leur précarité, de leurs difficultés à accéder à l'offre de prévention et de soins et aux droits sociaux.

Ces populations pâtissent en effet d'un risque accru de pathologies lourdes, psychiatriques, cardio-vasculaires ou encore de diabète : il a été identifié à un niveau infra-communal que les habitants des quartiers urbains les plus pauvres d'une ville comme Strasbourg ont presque deux fois plus de risques de décéder prématurément avant 75 ans que ceux des quartiers les plus riches (1) ; les personnes bénéficiaires de l'ex CMU-C de moins de 60 ans sont relativement plus nombreuses (10,9 ‰) à être prises en charge pour troubles psychotiques que les non bénéficiaires (5,9 ‰) (2) ; 30 % du public accueilli en structure d'hébergement pour personnes en situation précaire est atteint de troubles psychiatriques ou en réelle souffrance psychique (3).

A ces risques s'ajoutent un déficit d'offre de soins (les 5,4 millions d'habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville pâtissent d'une offre de soins de proximité 1,8 fois inférieure à celle des unités urbaines englobantes (4) ainsi que des renoncements aux soins, la santé étant souvent reléguée au second plan pour ces personnes confrontées à l'urgence du quotidien et à des graves difficultés financières. Ces personnes peuvent être également victimes de refus de soins de la part de certains professionnels de santé, de par leur situation ou origine sociale par exemple, qui constituent un frein supplémentaire à leur accès aux soins.

Les habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV) sont touchés par une grande fragilité sociale comme en témoignent les indicateurs usuels :

- le taux de pauvreté est 3 fois supérieur en QPV par rapport à la moyenne métropolitaine (5) ;

- la part des bénéficiaires de la CMU-C est 4 fois supérieure à la moyenne hexagonale (6), et 11 % des habitants des QPV ne sont couverts par aucune complémentaire santé, privée ou CMU-C, contre 5 % dans les autres quartiers.

Les habitants des quartiers prioritaires rencontrent fréquemment des problématiques de santé liées à la précarité (surpoids des enfants, affections bucco-dentaires non prises en charge et prégnance des souffrances psycho-sociales) (7).

Le renoncement aux soins pour raisons financières y est plus fréquent, et le recours aux dépistages moins élevé que dans le reste de la population. En termes de santé perçue et de renoncement aux soins, les écarts entre les habitants des quartiers prioritaires et le reste de la population persistent à caractéristiques sociodémographiques égales, ce qui atteste d'un « effet quartier » (8).

En outre, les QPV sont marqués par une offre de soins déficitaire, en particulier concernant les médecins spécialistes qui sont 3,2 fois moins présents que dans les unités urbaines environnantes (9).

Parmi les 1 514 QPV, 828 quartiers sont situés dans des territoires classés en zones sous-denses en médecins généralistes (zonages ZIP/ZAC définis par l'arrêté du 13 novembre 2017 du ministère des solidarités et de la santé), soit 3 millions d'habitants en QPV concernés (10).

En février 2020, l'agence nationale de la cohésion des territoires (ANCT) a identifié que 86 % du total des 1 514 QPV ne disposaient d'aucune structure de soins de premier recours (maison de santé pluriprofessionnelle ou centre de santé mono ou pluriprofessionnel) dans leur périmètre, dont 148 quartiers très peuplés comptant entre 5 000 et 24 000 habitants. Parmi ces « grands QPV » ne comportant pas de centre de santé ou de MSP, 104 quartiers bénéficient du nouveau programme national de renouvellement urbain (NPNRU), qui peut permettre le déploiement d'un projet de territoire incluant un équipement de santé.

Toutes tailles de quartier confondues, 325 QPV sont à la fois situés dans un territoire très carencé en médecins généralistes (zonage ZIP) et ne disposent pas de centre ou de maison de santé (1,1 million d'habitants concernés).

Spécifiquement pour les structures pluriprofessionnelles, il a été identifié que seuls 111 QPV comportaient au moins une MSP ou un centre de santé pluriprofessionnel dans le périmètre du quartier. La dynamique de création de structures implantées en QPV (+ 51 % de MSP et + 4 % de centres de santé en QPV entre 2019 et 2020) nécessite d'être renforcée pour répondre aux besoins en santé suscités (11).

Des leviers partenariaux (contrats de ville), des démarches territoriales de santé (conseils locaux de santé mentale, ateliers santé ville), des dispositifs (programmes réussite éducative par exemple) et des dispositions spécifiques (ex : zones franches urbaines (12) sont prioritairement déployés dans les territoires comportant des QPV. Ils peuvent constituer une ressource utile pour les centres et maisons de santé participatifs.

Les réponses apportées par les centres et maisons de santé « participatifs »

Dans le cadre de l'offre de soins de premier recours, les centres et maisons de santé « participatifs » apportent une réponse adaptée à ces situations.

Tout d'abord, ces structures participatives sont implantées dans des quartiers prioritaires de la politique de la ville ou à proximité d'un QPV (« quartiers vécus ») ou dans des territoires présentant des taux de pauvreté supérieurs à la moyenne nationale. Leur activité est caractérisée par un exercice de proximité se traduisant par des démarches d'aller-vers et un travail en réseau.

Leur projet de santé est construit progressivement avec les usagers de la structure, habitants de ces territoires.

Les actions de participation mises en place recueillent les besoins des usagers et irriguent le projet de santé de la structure, tout en visant à rendre les personnes actrices de leur propre santé.

Enfin, les structures participatives offrent un accompagnement médico-psycho-social grâce à la pluridisciplinarité de leur équipe, en appliquant les principes de la « médecine sociale » (13), dans une optique de coordination des parcours de soins et d'accompagnement des personnes sur un itinéraire de vie. Cet accompagnement s'effectue à toutes les étapes de la prise en charge, qui peut débuter en amont de l'arrivée dans la structure (via des démarches d'aller-vers et de médiation en santé), et dans tous les cas dès l'accueil de la structure et à chaque étape de la prise en charge, des consultations aux ateliers. L'accompagnement proposé est spécifiquement adapté aux personnes vulnérables, et s'appuie généralement sur des médiateurs en santé et des services d'interprétariat professionnel. Il vise à rendre les personnes actrices de leur santé, au travers d'actions de prévention, promotion et d'éducation à la santé qui favorisent l'expression et la participation des personnes, et permet l'accès effectif aux droits sociaux.

Des modèles de ce type de structures existent dans d'autres pays

Ce type de structures existe déjà dans plusieurs pays, notamment aux Etats-Unis, au Canada et au Brésil, où elles ont fait la preuve de leur efficacité. Ainsi, 1 400 centres de santé communautaires (CSC) américains soignent dans 12 000 lieux de prestations plus de 29 millions de personnes, soit 1/12e de la population américaine, en permettant à la collectivité d'éviter des coûts importants. Les soins des patients des CSC présentent en effet un coût global moyen inférieur à ceux des patients se faisant soigner dans d'autres structures de santé (ex : en moyenne, les bénéficiaires de Medicaid (14) se faisant soigner dans un CSC représentent un coût pour l'Etat de 24 % inférieur à ceux se faisant soigner dans d'autres structures). En outre, d'après les statistiques du Health Resources and Services Administration, les CSC permettent de réduire de 22 % le nombre de visites à l'hôpital. Au Brésil, les « unités basiques de santé » constituent le principal outil d'accès aux soins d'une grande partie de la population brésilienne, particulièrement parmi les franges les plus déshéritées de la population, et ont ainsi largement contribué à l'amélioration des indicateurs en santé de la population globale sur les dernières décennies.

Toutefois, ces structures sont fragilisées par des modalités de financement multiples et aléatoires

Malgré la reconnaissance du service rendu, ce modèle peine à se développer en France du fait d'un modèle économique dont les spécificités ne sont pas couvertes dans le cadre conventionnel.

En effet, ces structures font face à une double contrainte financière :

- d'une part de moindres ressources, du fait d'une activité médicale moins rémunératrice (consultations plus longues, contribution des médecins aux actions de coordination et de participation, portefeuille d'activités moins rémunérateur avec peu de médecine spécialisée ou de soins dentaires) ;

- d'autre part des charges plus élevées, en raison d'un besoin en personnel et locaux plus important pour assurer les activités d'accueil, de médiation, de coordination, et d'accompagnement collectif, par ailleurs non prises en charge par l'assurance maladie.

Cette situation entraîne une pression sur les rémunérations des personnels et nécessite de recourir à une plus forte proportion de financement subventionnel (crédits du FIR des ARS, crédits des collectivités territoriales, fondations…) qui est coûteuse en temps et n'a pas de caractère pérenne, de sorte qu'à chaque fin d'exercice, les gestionnaires s'interrogent sur leur capacité à pouvoir équilibrer leur budget.

Un projet d'expérimentation visant à sécuriser financièrement ce modèle

Une expérimentation est donc lancée en 2021 à destination des centres et maisons de santé « participatifs » afin de tester en conditions réelles un modèle économique pérenne pour ces structures. Ce modèle rémunère les composantes de cette offre de soins nécessitant un financement complémentaire aux actes et rémunérations forfaitaires déjà pris en charge par l'assurance maladie et sera testé dans le cadre de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cette prise en charge dérogatoire sera financée par le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS).

Objet de l'expérimentation

L'expérimentation vise à inscrire les centres et maisons de santé « participatifs » dans un modèle économique pérenne et soutenable, en testant en conditions réelles différentes dotations avec une vingtaine de structures, en vue d'une intégration de ce modèle dans le droit commun selon des paramètres financiers qui pourront évoluer en fonction des résultats observés.

Le présent cahier des charges définit les exigences communes inhérentes aux centres et maisons de santé « participatifs » pouvant entrer dans le cadre de cette expérimentation. Il se base sur les missions assurées par les structures « participatives » existantes, en capitalisant sur les bonnes pratiques identifiées.

Objectifs

1. Objectifs stratégiques

L'inscription des centres et maisons de santé « participatifs » dans un modèle économique soutenable pérenne, selon des paramètres financiers qui pourront évoluer en fonction des résultats observés au travers de cette expérimentation, permettra de développer ce type de structures et ainsi d'offrir une réponse adaptée aux problématiques de nombreux territoires défavorisés. Le Comité interministériel des villes et le Ségur de la santé ont ainsi affiché un objectif de création de 60 centres et maisons de santé « participatifs » d'ici 2022-2023 dans le cadre de la lutte contre les inégalités de santé.

2. Objectifs opérationnels

a. Valider l'adéquation entre d'une part les missions financées et les dotations de financements proposés, et d'autre part la réalité des actions menées et des dépenses engagées par les structures expérimentatrices ;

b. Identifier d'éventuels doublons ou au contraire absences de financements ;

c. Ajuster en fonction les paramètres financiers du modèle économique des centres et maisons de santé « participatifs » ;

d. Identifier les indicateurs de suivi de cette activité, qui pourraient faire l'objet d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) entre la structure et l'agence régionale de santé compétente.

Description du projet

1. Catégories de structures d'exercice coordonné (SEC) concernées

Il s'agit des centres de santé pluriprofessionnels (CSP) ou des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) (cf. annexes 1 et 2), délivrant des soins de premier recours, avec une activité médicale majoritaire de médecine générale, et de façon optionnelle des soins de second recours (15). Ces structures doivent être ouvertes à tout public. Elles pratiquent obligatoirement le tiers payant et les tarifs opposables, et de préférence le tiers payant intégral.

2. Taille de la structure

Une file active en médecine générale (16) minimale de 1 000 patients est requise pour prétendre à l'expérimentation.Des adaptations sont prévues pour les structures récemment créées (cf. 2) de la partie « Financement de l'expérimentation »), qui doivent toutefois s'engager à atteindre ce niveau minimal de file active au cours de l'expérimentation.

3. Appellation SEC « participative »

S'il ne fait pas de doute que « la santé communautaire » est une notion onusienne faisant référence au niveau international et reconnue dans le domaine de la santé publique en tant que composante de la promotion de la santé définie par la charte d'Ottawa, cette appellation peut néanmoins être source de confusion avec une approche « communautariste ». Pour éviter cet écueil, le qualificatif « participatif » a été retenu dans ce cahier des charges pour désigner ces structures mettant en œuvre cette démarche de « santé communautaire ».

4. Territoires et population cibles

a. La SEC participative a vocation à s'implanter prioritairement dans ou à proximité d'un QPV

La santé communautaire est un des leviers permettant une réponse adaptée aux besoins des habitants des QPV, qui concentrent de multiples inégalités sociales et territoriales en santé (cf. partie II. Contexte et constats). La proximité de la structure avec les populations facilite l'accessibilité et le recours aux soins.

Aussi, seront retenues en première intention les structures implantées (ou en voie d'implantation), par ordre de priorité :

  1. Dans un quartier prioritaire de la politique de la ville (QPV) (17)

  2. A proximité d'un ou plusieurs quartier(s) prioritaire(s) de la politique de la ville (QPV), et dont l'action bénéficie substantiellement aux habitantes et habitants de ce(s) QPV (notion de « quartier vécu » centrée sur les usages des habitants). Ces structures « en quartier vécu » mettent en œuvre un projet de santé prenant en compte les enjeux de santé des habitants du ou des QPV de leur territoire. Elles mettent en place des actions orientées vers ces habitants en partant de leurs besoins, ou impulsent des projets co-construits avec eux.

b. La SEC participative peut également s'implanter en dehors de QPV/« quartier vécu », dès lors qu'elle accueille une population présentant des facteurs de vulnérabilité

Seront retenues en seconde intention les structures implantées hors QPV/quartier vécu, dans une commune ou un territoire caractérisé(e) par un taux de pauvreté élevé, a minima supérieur à la moyenne nationale métropolitaine (15 %) (18) et proposant un projet de santé prenant en compte les enjeux de santé des habitants en situation de pauvreté de leur commune.

Ce « ciblage » ne dispense pas toutefois la SEC participative de son obligation légale de demeurer ouverte à tout public avec une organisation et une gestion adaptée à une telle ouverture.

5. Effectifs concernés par l'expérimentation

L'expérimentation vise l'ensemble de la patientèle des SEC participatives. Toutefois, s'agissant des centres et maisons de santé participant aux autres expérimentations article 51 « Microstructures post-covid santé mentale » et « Equip'addict », les structures devront veiller à distinguer les parcours de prise en charge des patients suivis dans le cadre de ces deux expérimentations du reste de la patientèle, afin de permettre l'évaluation de ces différentes expérimentations menées parallèlement.

6. Professionnels concernés dans la mise en œuvre de l'expérimentation

a. Activité et pluriprofessionnalité entre professionnels de santé (19)

La SEC participative doit assurer les activités suivantes ou prévoir de le faire grâce aux financements de l'expérimentation, en associant des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux :

- Obligatoire : une activité de médecine générale majoritaire ;

- Obligatoire : une activité paramédicale ;

- Facultatif : sage-femme / médecin spécialiste / chirurgien-dentiste / médecin addictologue / médecin tabacologue…

Principe d'une pluriprofessionnalité internalisée pour favoriser l'appropriation de la démarche participative par l'ensemble des professionnels avec une internalisation obligatoire de l'activité de médecine générale et de l'activité paramédicale (au moins une activité paramédicale).

Nota - Sans remettre en cause le principe d'une pluriprofessionnalité internalisée, il est possible d'y déroger temporairement (notamment en cas de lancement de la structure, de difficultés de recrutement, de manque de locaux) sous réserve :

- d'un engagement d'internalisation à terme ;

- de la signature d'une convention avec l'auxiliaire médical, aux termes de laquelle cet auxiliaire s'engage à développer une pratique adaptée au projet de santé de la structure.