ANNEXE

Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

Service :

Adresse :

Coordonnées de la personne chargée du dossier :

PROPOSITION DU DIRECTEUR RÉGIONAL

RELATIVE À LA DEMANDE DE DÉLIVRANCE D'UNE ATTESTATION DE CAPACITÉ À EXERCER LA PROFESSION D'ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL EN FRANCE PRÉSENTÉES PAR UN TITULAIRE DE DIPLÔME EUROPÉEN DE SERVICE SOCIAL

IDENTIFICATION DU CANDIDAT :

NOM Patronyme : NOM Marital :

Prénom :

Adresse :

Pays du diplôme :

Date de notification du dossier complet :

PROPOSITION :

□ DÉLIVRANCE DE L'ATTESTATION DE CAPACITÉ À EXERCER

□ STAGE D'ADAPTATION OU ÉPREUVE D'APTITUDE :

MOTIFS

□ Différences significatives sur les connaissances essentielles :

□ Politiques sociales

□ Législation et réglementation relatives à l'accès aux droits

□ REFUS :

MOTIF

□ Ne possède pas de diplôme répondant aux conditions des 1°, 2° ou 3° de l'article L. 411-1 du code de l'action sociale et des familles

Pour le préfet de région

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