PRÉSENTATION NORMALISÉE DES INFORMATIONS
PRÉVUES À L'ARTICLE D. 161-13-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

QUANTITÉ	LIBELLÉ COURT ET FORME	IDENTIFIANT	PRIX unitaire	BASE de remboursement sécurité sociale	TAUX de remboursement sécurité sociale
	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)

.

MONTANT TOTAL : (3) MONTANT COMPLÉMENTAIRE : (3)

MONTANT ASSURANCE MALADIE : (3) MONTANT ASSURÉ: (3)

Ces montants s'entendent avant application, le cas échéant, de la franchise prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et indiquée sur le relevé de prestations.
Légende :
(1) Pour chaque spécialité, indiquer la dénomination sous laquelle la spécialité figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, en limitant cette dénomination à 30 caractères maximum, le cas échéant.
(2) Indiquer le numéro sous lequel la spécialité est inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire le code CIP à 13 caractères.
(3) Indiquer le montant correspondant en euros.
(4) Indiquer le montant du tarif forfaitaire de responsabilité en euros, lorsqu'il existe. A défaut, indiquer "-".
(5) Indiquer la part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré en %.