A N N E X E S
A N N E X E I

PROFESSIONS, DISCIPLINES ET SPÉCIALITÉS OUVERTES AU TITRE DES LISTES MENTIONNÉES PAR LES ARTICLES 22 ET 23 DE L'ARRÊTÉ DU 5 MARS 2007

Nombre maximum de personnes susceptibles d'être reçues
au titre des articles 22 et 23 de l'arrêté du 5 mars 2007
Session 2011

| LIBELLÉ DES SPÉCIALITÉS |NOMBRE| |------------------------------------|------| | Profession médecin | | | Anesthésie-réanimation | 10 | |Cardiologie et maladies vasculaires | 5 | | Chirurgie orthopédique | 5 | | Chirurgie viscérale et digestive | 5 | | Gastro-entérologie et hépatologie | 5 | | Gériatrie | 5 | | Gynécologie-obstétrique | 5 | | Médecine générale | 50 | |Médecine physique et de réadaptation| 5 | | Médecine du travail | 5 | | Néphrologie | 5 | | Neurochirurgie | 5 | | Neurologie | 5 | | Oncologie | 5 | | Ophtalmologie | 10 | | Oto-rhino-laryngologie | 5 | | Pédiatrie | 10 | | Psychiatrie | 10 | |Radiodiagnostic et imagerie médicale| 10 | | Total médecin | 165 | | Profession chirurgien-dentiste | | | Odontologie | 10 | | Orthopédie dento-faciale | 5 | | Total chirurgien-dentiste | 15 | | Profession pharmacien | | | Pharmacie polyvalente | 10 | | Total pharmacien | 10 | | Profession sage-femme | | | Sage-femme | 20 |

A N N E X E I I

DEMANDE DE CANDIDATURE AUX ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES PRÉVUES AUX ARTICLES L. 4111-2-I et L. 4221-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Demande n° (à remplir par l'administration) :
ARS de :

Inscription
(inscription possible sur une seule liste)

LISTE A : je souhaite m'inscrire pour le concours sur la liste générale des candidats.
LISTE B : je souhaite m'inscrire pour le concours en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
LISTE C : je souhaite m'inscrire pour l'examen et justifie de fonctions rémunérées exercées dans les conditions définies au premier alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Etat civil

M. Mme ou Mlle :
Nom de naissance :
Nom d'épouse (pour les femmes mariées) :
Prénoms :
Date de naissance :
Département ou pays de naissance :
Nationalité :
Fonctions exercées en France actuellement :
Lieu d'exercice actuel (précisez : établissement, ville et département, code postal) :

Coordonnées

Adresse :
N° :
Rue, avenue, boulevard :
Code postal :
Commune :
Pays :
Téléphone professionnel :
Téléphone personnel :
Téléphone mobile :
Mail :

Candidature

Médecin
Pharmacien
Sage-femme
Chirurgien-dentiste
Spécialité choisie :
Date de la demande de candidature :

Signature