Chiffre d'affaires :

| Année 2018 |1er trimestre
2018|2e trimestre
2018|3e trimestre
2018|4e trimestre
2018| |--------------------|--------------------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------| |Chiffre d'affaires :| | | | |

| Année 2017 |1er trimestre
2017|2e trimestre
2017|3e trimestre
2017|4e trimestre
2017| |--------------------|--------------------------|-------------------------|-------------------------|-------------------------| |Chiffre d'affaires :| | | | |

| Année 2016 |4e trimestre 2016|Année 2016| |--------------------|-----------------|----------| |Chiffre d'affaires :| | |

2. PRÉSENTATION SYNTHÉTIQUE DES DIFFICULTÉS
   (Eléments factuels sur le préjudice subi à la suite des évènements climatiques exceptionnels survenus entre le 5 et le 7 septembre 2017, estimation de la perte de CA et de clientèle, dégâts matériels, délais de remise en état, problème d'approvisionnement, activité redémarrée ou en cours, recours au chômage partiel…) : à détailler en annexe III

|Cachet/Tampon de l'entreprise|Date :|Nom et signature du représentant légal précédé de la mention « certifie sur l'honneur »| |:---------------------------:|:-----|---------------------------------------------------------------------------------------|