ANNEXE I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de type 1 ouvert dans les disciplines médicales pour le recrutement d'un professeur des universités-praticien hospitalier en pédopsychiatrie ; addictologie (4904) - option pédopsychiatrie,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier suivant :

| DISCIPLINE | Option |DISCIPLINE HOSPITALIERE lorsqu'elle diffère
de la discipline universitaire| LOCALISATION DE L'EMPLOI | N° EMPLOI |TYPE DE CONCOURS| |-------------------------------------|---------------|----------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------|----------------| |Pédopsychiatrie ; addictologie (4904)|Pédopsychiatrie| |Centre hospitalier et universitaire de Paris (UFR de médecine Paris Cité) - DMU médecine de l'enfant et de l'adolescent - Service pédopsychiatrie, hôpital Necker Enfants-Malades, APHP Paris Centre|4904 PUPH 0515| 1 |

Fait à , le
(Signature)

(1) Nom d'usage et prénom.
(2) Qualité ou grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.