A N N E X E
RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE...............
(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)
- Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire : ........................................................
- Etat du pavillon : .............................................................................................................................................
- Heure probable d'arrivée au port : .....................................................................................................................
- Heure probable d'appareillage : ........................................................................................................................
- Port d'escale précédent : ..................................................................................................................................
- Port d'escale suivant :
- Dernier port où des déchets d'exploitation des navires ont été déposés, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu : ..........
- Déposez-vous :
la totalité □ une partie □ aucun (*) □
de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?
9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et / ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :
― si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;
― si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.
| T Y P E |QUANTITÉS À LIVRER
(en m ³)|CAPACITÉ
de stockage
maximale
(en m ³)|QUANTITÉ
de déchets
demeurant à bord
(en m ³)|PORT DANS LEQUEL
les déchets restants
seront déposés|ESTIMATION
de la quantité de
déchets qui sera
produite entre le
moment de la
notification et l'entrée
dans le port d'escale
suivant (en m ³)|
|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------:|:---------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------------------------:|:----------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|
| 1. Huiles usées
Boues
Eau de cale
Autres (à préciser) | | | | | |
| 2. Détritus
Déchets alimentaires
Plastiques
Autres | | | | | |
| 3. Eaux usées (1) | | | | | |
| 4. Déchets liés à la cargaison (2)
(préciser) | | | | | |
| 5. Résidus de cargaison (2)
(préciser) | | | | | |
|(1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention Marpol 73 / 78. Si on entend
effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes.
(2) Il peut s'agir d'estimations.| | | | | |
Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés.
Date : ....................................................................................................
Heure : ..................................................................................................
Signature
__________
(*) Cocher la case correspondante.
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