Par arrêté du ministre des solidarités, de la santé et de la famille et du ministre de l'agriculture, de l'alimentation, de la pêche et de la ruralité en date du 25 février 2005, est fixé le modèle du formulaire « protection complémentaire santé - couverture maladie universelle et déduction sur les cotisations ou primes de protection complémentaire santé » S 3711 c (1), enregistré par la délégation aux usagers et aux simplifications administratives sous le numéro CERFA 12504*01.
L'arrêté du 12 novembre 2002 en tant qu'il fixait le précédent modèle du formulaire « couverture maladie universelle (protection complémentaire) » est abrogé.