ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN D'ART DE CLASSE EXCEPTIONNELLE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Session 2024

Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 1), examen professionnel de technicien d'art de classe exceptionnelle du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 17 octobre 2023, avant minuit, heure de Paris (le cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | |

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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non
Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Je soussigné(e), NOM PRÉNOM .
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A , le
Signature du candidat :
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