La déclaration du service autonome de santé au travail prévue à l'article D. 4626-5-1 du code du travail est composée des éléments suivants :
1° La nature du service autonome de santé au travail : service autonome de santé au travail propre à l'établissement ou service autonome de santé au travail regroupant par convention plusieurs établissements publics de santé, sociaux ou médico-sociaux ;
2° En cas de service autonome de santé au travail regroupant par convention plusieurs établissements publics de santé, sociaux ou médico-sociaux, le nombre d'établissements regroupés et une copie de la ou des conventions signées ;
3° L'effectif physique de l'ensemble des agents et le nombre d'agents bénéficiant d'une surveillance médicale renforcée conformément à l'article R. 4626-27 du code du travail, employés par le ou les établissements publics relevant du service autonome de santé au travail ;
4° Le nombre de secteurs au sens de l'article R. 4623-11 du code du travail ;
5° L'effectif actuel et l'effectif cible de médecins du travail en équivalent-temps plein affectés à chaque secteur et le nombre d'agents suivis par chaque médecin en précisant le nombre de d'agents bénéficiant d'une surveillance médicale renforcée conformément à l'article R. 4626-27 du code du travail ;
6° L'effectif actuel et l'effectif cible en équivalent temps plein des agents autres que les médecins du travail affectés au service autonome de santé au travail, en distinguant par fonction ;
7° La composition de l'équipe pluridisciplinaire ou, le cas échéant, de chaque équipe pluridisciplinaire et le nombre prévisible d'agents suivis par équipe ;
8° Le nombre d'agents en équivalent temps plein employés par l'établissement ou les établissements publics de santé, sociaux ou médico-sociaux mais non rattachés directement au service autonome de santé au travail, qui disposent de compétences en matière de prévention des risques professionnels, ainsi que leurs fonctions ;
9° Les modalités de coordination des actions du ou des médecins du travail avec celles des agents désignés par le ou les chefs d'établissements pour s'occuper des activités de protection et de prévention des risques professionnels de l'établissement ou des établissements concernés ou des intervenants externes mentionnés à l'article R. 4626-17 du code du travail ;
10° Lorsqu'il existe, les modalités de collaboration avec le ou les services sociaux du personnel ;
11° La description des locaux et des équipements actuels du service autonome de santé au travail et, le cas échéant, le plan d'évolution de ces locaux et de ces matériels ;
12° Les mesures prises par le service autonome de santé au travail pour assurer la protection ainsi que l'archivage des données médicales et des données couvertes par les secrets de fabrication et les procédés d'exploitation dont auraient connaissance les membres du service autonome de santé au travail ;
13° Le cas échéant, l'avis du ou des comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail compétents sur le dossier de déclaration ou, à défaut, du ou des comités techniques d'établissement ;
14° Le cas échéant, les observations du ou des médecins du travail sur le dossier de déclaration.

Le directeur général de l'offre des soins et le directeur général du travail sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.