RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
Fiche d'évaluation du stage d'adaptation

Le demandeur :

- Nom :

- Prénom :

- Adresse :

L'établissement :

- Nom :

- Adresse :

Niveau de prise en charge de la maternité :

- Type IIb

- Type III

Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :

- Nom :

- Prénom :

- Fonctions :

Chef de service ou responsable de la structure :

- Nom :

- Prénom :

- Fonctions :

Durée du stage :

- Date d'entrée :

- Fin de stage :
- Nombre de jours de présence effective :
Le parcours du stage :
Service(s) ou lieu(x) de stage :

Date d'entrée :
Date de fin :

GRILLE D'ÉVALUATION

(à remplir par le chef de service ou le responsable de la structure)

Compétence acquise

Compétence non acquise

Conduire une consultation prénatale

Organiser et animer une séance collective de préparation à la naissance et à la parentalité

Assurer une consultation d'urgence pour douleurs abdominales au cours du 3e trimestre de la grossesse

Diagnostiquer et suivre le travail, réaliser l'accouchement et surveiller ses suites

Diagnostiquer et prendre en charge l'hémorragie de la délivrance (au-delà du post-partum immédiat)

Pratiquer l'examen clinique de la mère et du nouveau-né

Réaliser une réanimation néonatale du nouveau-né

Suivre et mettre en œuvre une contraception

Connaissance de la législation française

Connaissance de la pharmacopée française

Appréciation détaillée de la sage-femme
ayant des fonctions d'encadrement dans la struture

Appréciations générales :

Points forts :

Difficultés ou points à améliorer :

Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure

Appréciations générales :

Points forts :

Difficultés ou points à améliorer :

Signature et cachet du chef de service ou du responsable de la structure :

Stage validé : OUI

Stage validé : NON

Le demandeur :

Signature :

RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME

Avis sur le stage d'adaptation

(à remplir par le demandeur)

Le demandeur :
- Nom :
- Prénom :
- Adresse :
L'établissement :
- Nom :
- Adresse :
Niveau de prise en charge de la maternité :
- Type IIb
- Type III
Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
- Nom :
- Prénom :
- Fonctions :
Chef de service ou responsable de la structure :
- Nom :
- Prénom :
- Fonctions :
Durée du stage :
- Date d'entrée :
- Fin de stage :
- Nombre de jours de présence effective :
Le parcours du stage :
Service(s) ou lieu(x) de stage :

Date d'entrée :
Date de fin :

Observations éventuelles sur le parcours du stage

Principales activités réalisées :

Observations :

Difficultés ou points à améliorer :

Le stagiaire :

Signature :