Adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins généralistes en zones déficitaires
Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal, qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin :
« Je soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1.
Secteur 2 option de coordination.
Exercice en groupe formalisé selon le mode :
(copie du ou des contrat[s] à annexer au formulaire)
- contrat de collaboration libérale ;
- SEL ;
- SCP ;
- autre contrat de société et contrat d'association,
déclare adhérer à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins généralistes en zones déficitaires et m'engage à respecter les dispositions de l'avenant n° 20 à la convention nationale des médecins libéraux, publié au Journal officiel du 28 mars 2007. »
Cachet du médecin
Fait à
Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée :
Motif :

Cachet de la caisse

Date

A N N E X E 2