ANNEXE 4

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 1er janvier 2027 et le 31 décembre 2027.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 4 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

| Codes CCAM | Libellés |Codification (a)|Tarif
de responsabilité (1)
(en euros)|Dépassement
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (a)
(2 - 1)
(en euros)|Montant maximum proposition
(2)
(en euros)| |-------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------| | Prothèses fixées | | | | | | | HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 120,00 | 170,44 | 290,44 | | HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une
première prémolaire | FDC | 120,00 | 380,56 | 500,56 | | HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 380,56 | 500,56 | | HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 120,00 | 324,16 | 444,16 | | HBLD073 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire | FDC | 120,00 | 333,20 | 453,20 | | HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge | FDC | 10,00 | 48,10 | 58,10 | | HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire
métallique | FDC | 279,50 | 591,81 | 871,31 | | HBLD785 |Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément
intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive| FDC | 279,50 | 1183,02 | 1462,52 | | HBLD099 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers
d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone | FDC | 279,50 | 1080,10 | 1359,60 | |Prothèses amovibles| | | | | | | HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 217,34 | 281,84 | | HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 242,48 | 317,73 | | HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 288,10 | 374,10 | | HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 304,71 | 401,46 | | HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 345,23 | 452,73 | | HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 334,48 | 452,73 | | HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 323,73 | 452,73 | | HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 316,38 | 456,13 | | HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 339,82 | 490,32 | | HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 337,61 | 498,86 | | HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 331,96 | 503,96 | | HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 346,80 | 529,55 | | HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 804,75 | 1170,25 | | HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 533,93 | 662,93 | | HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 557,38 | 697,13 | | HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 600,40 | 750,90 | | HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 619,57 | 780,82 | | HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 651,59 | 823,59 | | HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 881,41 | 1064,16 | | HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 1848,30 | 2213,80 | | YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 33,68 | 55,18 | | YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 50,30 | 93,30 | | YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 66,87 | 131,37 | | YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 74,92 | 160,92 | | YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 77,82 | 185,32 | | YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 73,89 | 202,89 | | HBKD396 | Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 32,37 | 49,57 | | HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 45,89 | 80,29 | | HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 51,60 | 50,90 | 102,50 | | HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 68,80 | 64,46 | 133,26 | | HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 77,98 | 163,98 | | HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 91,55 | 194,75 | | HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 105,08 | 225,48 | | HBKD244 | Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 118,65 | 256,25 | | HBMD017 | Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 65,63 | 87,13 | | HBMD114 | Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 89,04 | 121,29 | | HBMD322 | Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 109,05 | 152,05 | | HBMD404 | Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 133,32 | 187,07 | | HBMD245 | Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 153,29 | 217,79 | | HBMD198 | Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 180,12 | 255,37 | | HBMD373 | Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 206,95 | 292,95 | | HBMD228 | Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 234,64 | 331,39 | | HBMD286 | Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 261,46 | 368,96 | | HBMD329 | Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 291,71 | 409,96 | | HBMD226 | Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 321,96 | 450,96 | | HBMD387 | Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 352,20 | 491,95 | | HBMD134 | Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 382,45 | 532,95 | | HBMD174 | Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 412,69 | 573,94 | | HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 59,65 | 81,15 | | HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 64,50 | 86,00 | | HBLD006 | Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé | FDC | 30,00 | 120,00 | 150,00 |