ANNEXES
ANNEXE 1

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables entre le 25 février 2024 et le 31 décembre 2024.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 1 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

| Codes CCAM | Libellés |Codification (a)|Tarif
de responsabilité (1)
(en euros)|Dépassement
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (a)
(2 - 1)
(en euros)|Montant maximum proposition
(2)
(en euros)| |-------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------| | Prothèses fixées | | | | | | | HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 120,00 | 142,18 | 262,18 | | HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une
première prémolaire | FDC | 120,00 | 331,25 | 451,25 | | HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 331,25 | 451,25 | | HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 120,00 | 293,30 | 413,30 | | HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge | FDC | 10,00 | 35,45 | 45,45 | | HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire
métallique | FDC | 279,50 | 507,20 | 786,70 | | HBLD785 |Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément
intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive| FDC | 279,50 | 1024,56 | 1304,06 | |Prothèses amovibles| | | | | | | HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 212,56 | 277,06 | | HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 237,08 | 312,33 | | HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 271,26 | 357,26 | | HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 268,75 | 365,50 | | HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 308,38 | 415,88 | | HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 297,63 | 415,88 | | HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 286,88 | 415,88 | | HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 291,13 | 430,88 | | HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 290,68 | 441,18 | | HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 282,50 | 443,75 | | HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 294,25 | 466,25 | | HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 326,15 | 508,90 | | HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 685,78 | 1051,28 | | HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 406,10 | 535,10 | | HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 405,65 | 545,40 | | HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 473,99 | 624,49 | | HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 472,25 | 633,50 | | HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 474,38 | 646,38 | | HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 646,50 | 829,25 | | HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 1318,75 | 1684,25 | | YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 11,13 | 32,63 | | YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 17,12 | 60,12 | | YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 23,09 | 87,59 | | YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 26,50 | 112,50 | | YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 28,36 | 135,86 | | YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 28,16 | 157,16 | | HBKD396 | Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 25,68 | 42,88 | | HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 38,70 | 73,10 | | HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 51,60 | 49,15 | 100,75 | | HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 68,80 | 62,18 | 130,98 | | HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 75,20 | 161,20 | | HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 88,23 | 191,43 | | HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 101,25 | 221,65 | | HBKD244 | Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 114,28 | 251,88 | | HBMD017 | Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 64,14 | 85,64 | | HBMD114 | Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 81,15 | 113,40 | | HBMD322 | Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 100,63 | 143,63 | | HBMD404 | Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 121,39 | 175,14 | | HBMD245 | Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 140,86 | 205,36 | | HBMD198 | Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 169,38 | 244,63 | | HBMD373 | Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 197,90 | 283,90 | | HBMD228 | Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 226,68 | 323,43 | | HBMD286 | Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 255,20 | 362,70 | | HBMD329 | Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 284,75 | 403,00 | | HBMD226 | Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 314,30 | 443,30 | | HBMD387 | Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 343,85 | 483,60 | | HBMD134 | Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 373,40 | 523,90 | | HBMD174 | Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 402,95 | 564,20 | | HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 55,35 | 76,85 | | HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 60,00 | 81,50 |