ANNEXE 5

Montants pris en charge, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale au titre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, applicables à partir du 1er janvier 2028.
La réalisation et la facturation des actes de la présente Annexe 5 doivent être conformes aux dispositions en vigueur de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

| Codes CCAM | Libellés |Codification (a)|Tarif
de responsabilité (1)
(en euros)|Dépassement
maximum autorisé
en sus du tarif
de responsabilité (a)
(2 - 1)
(en euros)|Montant maximum proposition
(2)
(en euros)| |-------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------|----------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------| | Prothèses fixées | | | | | | | HBLD038 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée en alliage non précieux | FDC | 120,00 | 178,70 | 298,70 | | HBLD634 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramométallique sur une incisive, une canine ou une
première prémolaire | FDC | 120,00 | 395,00 | 515,00 | | HBLD680 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique monolithique autre que zircone sur une incisive, une canine ou une première prémolaire | FDC | 120,00 | 395,00 | 515,00 | | HBLD350 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une dent autre qu'une molaire | FDC | 120,00 | 333,20 | 453,20 | | HBLD073 | Pose d'une couronne dentaire dentoportée céramique- monolithique zircone sur une molaire | FDC | 120,00 | 333,20 | 453,20 | | HBLD490 | Pose d'une couronne dentaire transitoire pour couronne dentoportée sans reste à charge | FDC | 10,00 | 51,80 | 61,80 | | HBLD033 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et 1 élément intermédiaire
métallique | FDC | 279,50 | 616,60 | 896,10 | | HBLD785 |Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément
intermédiaire céramométallique pour le remplacement d'une incisive| FDC | 279,50 | 1229,45 | 1508,95 | | HBLD099 | Pose d'une prothèse plurale [bridge] comportant 2 piliers
d'ancrage céramiques monolithiques zircone et 1 élément intermédiaire céramique monolithique zircone | FDC | 279,50 | 1080,10 | 1359,60 | |Prothèses amovibles| | | | | | | HBLD364 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents | FDA | 64,50 | 218,75 | 283,25 | | HBLD476 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents | FDA | 75,25 | 244,05 | 319,30 | | HBLD224 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents | FDA | 86,00 | 293,04 | 379,04 | | HBLD371 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents | FDA | 96,75 | 315,25 | 412,00 | | HBLD123 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents | FDA | 107,50 | 356,00 | 463,50 | | HBLD270 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents | FDA | 118,25 | 345,25 | 463,50 | | HBLD148 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 334,50 | 463,50 | | HBLD231 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 323,75 | 463,50 | | HBLD215 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 354,20 | 504,70 | | HBLD262 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 353,75 | 515,00 | | HBLD232 | Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 343,00 | 515,00 | | HBLD032 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 352,85 | 535,60 | | HBLD259 | Pose d'une prothèse amovible de transition complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 839,60 | 1205,10 | | HBLD101 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents | FDA | 129,00 | 571,40 | 700,40 | | HBLD138 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents | FDA | 139,75 | 601,85 | 741,60 | | HBLD083 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents | FDA | 150,50 | 637,45 | 787,95 | | HBLD370 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents | FDA | 161,25 | 662,75 | 824,00 | | HBLD349 | Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents | FDA | 172,00 | 703,50 | 875,50 | | HBLD031 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine | FDA | 182,75 | 950,25 | 1133,00 | | HBLD035 | Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine | FDA | 365,50 | 2003,50 | 2369,00 | | YYYY176 | Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 21,50 | 40,30 | 61,80 | | YYYY275 | Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 43,00 | 60,00 | 103,00 | | YYYY246 | Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 64,50 | 79,70 | 144,20 | | YYYY478 | Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 86,00 | 89,10 | 175,10 | | YYYY426 | Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 107,50 | 92,32 | 199,82 | | YYYY389 | Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine | FDA | 129,00 | 87,30 | 216,30 | | HBKD396 | Changement d'1 facette d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 17,20 | 34,30 | 51,50 | | HBKD431 | Changement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 34,40 | 48,00 | 82,40 | | HBKD300 | Changement de 3 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 51,60 | 51,40 | 103,00 | | HBKD212 | Changement de 4 facettes d'une prothèse dentaire
amovible | FDR | 68,80 | 65,10 | 133,90 | | HBKD462 | Changement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 78,80 | 164,80 | | HBKD213 | Changement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 103,20 | 92,50 | 195,70 | | HBKD140 | Changement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 120,40 | 106,20 | 226,60 | | HBKD244 | Changement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 137,60 | 119,90 | 257,50 | | HBMD017 | Adjonction ou changement d'1 élément d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 21,50 | 66,05 | 87,55 | | HBMD114 | Adjonction ou changement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 32,25 | 91,35 | 123,60 | | HBMD322 | Adjonction ou changement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 43,00 | 111,50 | 154,50 | | HBMD404 | Adjonction ou changement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 53,75 | 136,80 | 190,55 | | HBMD245 | Adjonction ou changement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 64,50 | 156,95 | 221,45 | | HBMD198 | Adjonction ou changement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 75,25 | 183,28 | 258,53 | | HBMD373 | Adjonction ou changement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 86,00 | 209,61 | 295,61 | | HBMD228 | Adjonction ou changement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 96,75 | 236,97 | 333,72 | | HBMD286 | Adjonction ou changement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 107,50 | 263,30 | 370,80 | | HBMD329 | Adjonction ou changement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 118,25 | 293,75 | 412,00 | | HBMD226 | Adjonction ou changement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 129,00 | 324,20 | 453,20 | | HBMD387 | Adjonction ou changement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 139,75 | 354,65 | 494,40 | | HBMD134 | Adjonction ou changement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 150,50 | 385,10 | 535,60 | | HBMD174 | Adjonction ou changement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible | FDR | 161,25 | 415,55 | 576,80 | | HBMD020 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine sans renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 60,90 | 82,40 | | HBMD356 | Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine avec renfort métallique, fêlée ou fracturée | FDR | 21,50 | 66,05 | 87,55 | | HBLD006 | Pose d'un mainteneur d'espace interdentaire unitaire scellé | FDC | 30,00 | 120,00 | 150,00 |