Annexe 1
A la fiche d'opération standardisée BAT-TH-116, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur

A/ BAT-TH-116 (v. A59.5) : Mise en place d'un système de gestion technique du bâtiment pour un usage chauffage et, le cas échéant, eau chaude sanitaire, refroidissement/climatisation, éclairage et auxiliaires.
* Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
Référence de la facture : .
* Nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
* Adresse des travaux :
Complément d'adresse :
* Code postal :
* Ville :

NB. L'opération doit être engagée avant le 1er janvier 2025.

* Bâtiment tertiaire existant depuis plus de deux ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
* L'opération concerne (cocher une seule case) :
□ l'achat d'un système neuf de gestion technique du bâtiment
□ l'amélioration d'un système existant de gestion technique du bâtiment
* Dans le cas de l'amélioration d'un système existant de gestion technique du bâtiment, le système existant avant l'opération est au plus de classe C : □ OUI □ NON
* Secteur d'activité :
□ Bureaux
□ Enseignement
□ Commerces
□ Hôtellerie /Restauration
□ Santé

NB. Les surfaces gérées par le système concernant les entrepôts de logistique, les réserves, les entrepôts (frigorifiques ou non) et les locaux de stockage sont exclues.

* Surface (en m2) gérée par le système pour le ou les usages suivants :
Chauffage :
Eau chaude sanitaire :
Refroidissement/Climatisation :
Eclairage :
Auxiliaires :

NB. Renseignez les surfaces (en m2) qui correspondent aux usages gérés par le système de gestion technique du bâtiment. Le système de gestion technique du bâtiment gère l'usage chauffage et, le cas échéant, les usages eau chaude sanitaire, refroidissement/climatisation, éclairage ou auxiliaires. Dans le cas de l'outre-mer, l'usage principal à considérer est l'usage refroidissement/climatisation, et, le cas échéant, eau chaude sanitaire, éclairages et auxiliaires.

* Le système de gestion technique du bâtiment installé est, selon la norme NF EN ISO 52120-1 : 2022, de :
□ Classe A
□ Classe B
A ne remplir que si les marque et référence du système ne sont pas mentionnées sur la preuve de réalisation de l'opération : * Marque du système :
* Référence du système :
Dans le cas où le système de gestion technique du bâtiment installé gère plusieurs bâtiments, il convient de renseigner une partie A pour chaque bâtiment.