ANNEXE 2

| Service de santé sécurité au travail |ATTESTATION DE SUIVI
Individuel de l'état de santé
Réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel simple ou adapté
(Art.66 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020
de financement de la sécurité sociale pour 2021)|ENTREPRISE| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------| | Infirmier de santé au travail :
Médecin du travail référent : | | | | SALARIE(E) | Adresse établissement | | | Nom :
Prénom :
Date de naissance : | | | | POSTE DE TRAVAIL OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés de groupement d'employeurs) | | | | | | | | □ EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR L'INFIRMIER(ERE) QUALIFIE (E) EN SANTE AU TRAVAIL | | | |Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ :
REORIENTATION VERS LE MEDECIN DU TRAVAIL : □ OUI □ NON
□ SI REORIENTATION, EXAMEN DE REPRISE MATERNITE REALISE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL
Date de l'examen de reprise maternité : Heure d'arrivée : Heure de départ :
□ attestation de suivi accompagnée d'un document faisant état de propositions de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur| | | | PROCHAINE VISITE | | | | A revoir au plus tard le :
□ par le médecin du travail
□ par l'infirmier de santé au travail dans le cadre d'un protocole sous l'autorité d'un médecin du travail | | | | Signature :
Infirmier(ère) Santé Travail | Médecin du travail | |

Nota. - Le travailleur, l'employeur, le médecin du travail ou le médecin traitant peuvent solliciter l'organisation d'une visite à la demande par le médecin du travail (article R. 717-18 du code rural et de la pêche maritime).