ANNEXES
ANNEXE 1

| Service de santé sécurité au travail |AVIS D'APTITUDE
Réservé aux travailleurs bénéficiant d'un suivi individuel renforcé
(Art.66 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020
de financement de la sécurité sociale pour 2021)|ENTREPRISE| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------| | Infirmier de santé au travail :
Médecin du travail référent : | | | | SALARIE(E) | Adresse établissement | | | Nom :
Prénom :
Date de naissance : | | | | POSTE DE TRAVAIL OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés de groupement d'employeurs) | | | | | | | | □ EXAMEN D'APTITUDE PERIODIQUE REALISE PAR L'INFIRMIER(ERE) QUALIFIE(E) EN SANTE AU TRAVAIL | | | | Date de l'examen d'aptitude périodique : | | | |REORIENTATION VERS LE MEDECIN DU TRAVAIL : □ OUI □ NON
□ SI REORIENTATION, EXAMEN D'APTITUDE PERIODIQUE REALISE PAR LE MEDECIN DU TRAVAIL
Date de l'examen d'aptitude périodique : Heure d'arrivée : Heure de départ :
□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de propositions de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur| | | | PROCHAINE VISITE | | | | A revoir au plus tard le :
□ Par le médecin du travail
□ Par l'infirmier de santé au travail dans le cadre d'un protocole sous l'autorité d'un médecin du travail | | | | Date :
Infirmier(ère) Santé Travail | Date :
Médecin du travail | |

Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les éléments de nature médicale justifiant le présent avis peuvent être contestés devant le conseil de prud'hommes selon la procédure accélérée au fond dans un délai de 15 jours à compter de sa notification (article R. 717-25 du code rural et de la pêche maritime).