Psoriasis :
Les traitements actuels du psoriasis sont des traitements symptomatiques suspensifs qui n'entraînent pas la guérison de la maladie mais permettent une disparition provisoire partielle ou complète des lésions.
Les traitements systémiques des formes sévères de psoriasis sont la photothérapie, les rétinoïdes (parfois administrés en association avec la photothérapie), le méthotrexate, la ciclosporine et les agents biologiques (étanercept, efaluzimab, infliximab, adalimumab).
La réponse à la photothérapie est importante mais les conditions d'administration (rythme des séances, équipement) et la toxicité cumulative de cette technique en limitent l'accès et l'utilisation au long cours (risque carcinogène cutané).
Selon les experts, le méthotrexate, en dépit de ses effets indésirables hépatiques graves, constitue le traitement de référence des formes étendues ou sévères de psoriasis.
Les rétinoïdes seuls ont une efficacité moindre mais l'efficacité de l'association synergique avec la photothérapie est plus importante. Cette association est notamment utilisée dans les formes diffuses de psoriasis.
Les biothérapies (étanercept, efaluzimab, infliximab, adalimumab), doivent être réservées aux patients atteints de psoriasis ayant un score PASI ≥ 10 et un DLQI > 10 en cas d'échec, ou de contre-indication, ou d'intolérance aux autres traitements systémiques y compris la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie.
La stratégie actuelle de traitement est rotationnelle entre les différentes alternatives, le choix du traitement étant orienté par les caractéristiques du patient et de la pathologie (pathologie concomitante, étendue des lésions, antécédents de traitement) et de la spécialité (effets indésirables, dose cumulée).
Chez les patients adultes non répondeurs, intolérants ou ayant une contre-indication à au moins 2 traitements systémiques parmi la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine, un traitement par l'étanercept, l'efaluzimab, l'infliximab ou l'adalimumab peut être envisagé.

V. - UTILISATION PRATIQUE

1. Mise sous traitement.
La mise sous traitement par Humira concerne les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde active, un rhumatisme psoriasique actif et évolutif, une spondylarthrite ankylosante, une maladie de Crohn ou un psoriasis en plaque. Pour ces cinq indications, le traitement par Humira concerne très majoritairement les malades n'ayant pas ou insuffisamment répondu à un traitement de fond bien conduit (en particulier le méthotrexate pour la polyarthrite rhumatoïde) sur les critères cliniques et la progression des lésions radiologiques.
Pour la polyarthrite rhumatoïde, les critères cliniques sont l'ACR (2) ou le DAS 28 (3), pour le rhumatisme psoriasique, ils reposent sur l'observation de plus de trois articulations gonflées et/ou de trois articulations douloureuses, pour la spondylarthrite ankylosante, le critère est le BASDAI (4), pour la maladie de Crohn, le critère clinique est le score CDAI (5), pour le psoriasis, les deux critères à prendre en compte sont le PASI (6) et le DLQI (7).

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(2) ACR (American College of Rheumatology) : ce score permet d'évaluer la réponse d'un patient au traitement. Il prend en compte le nombre d'articulations douloureuses, le nombre de synovites, la douleur évaluée par le patient, l'évaluation globale par le patient et par le médecin, le statut fonctionnel et l'inflammation biologique.
(3) DAS 28 : Disease Activity Score ;
DAS 28 ≤ 3,2 : faible activité de la maladie ;
3,2 < DAS 28 ≤ 5,1 : activité modérée de la maladie ;
DAS 28 > 5,1 : activité élevée de la maladie.
(4) BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. Indice composite qui évalue l'activité de la maladie en se basant sur la réponse du patient à 6 questions portant sur la fatigue, les douleurs articulaires de la colonne vertébrale et périphériques, la sensibilité de points localisés, et les raideurs matinales (durée et degré).
(5) Crohn's Disease Activity Index. Mesure standard de l'efficacité du traitement évaluant les signes et symptômes de la maladie. Il comprend 8 composants : le nombre hebdomadaire de selles liquides ou très molles, les douleurs abdominales, le bien-être général, les autres événements liés à la maladie (fistule, arthrite, fièvre, uvéites), la masse abdominale, la prise d'anti-diarrhéique, l'hématocrite et le poids. Le score s'échelonne de 0 à 600. On considère qu'il y a une réponse clinique lorsque la réduction du score CDAI est supérieure ou égale à 70 ou à 100. L'activité de la maladie est jugée selon la valeur du score CDAI : 150 > CDAI > 220 : MC d'activité légère, 220 > CDAI > 450 : MC d'activité modérée, CDAI > 450 : MC d'activité sévère.
(6) PASI (Psoriasis Area Severity Index) : cet index associe une évaluation des caractéristique cliniques des plaques de proriasis (érythème, desquamation et induration) et une évaluation des surfaces atteintes. L'analyse se fait sur globalement 4 régions du corps (tête, tronc, membres supérieurs et inférieurs). Il varie de 0 (pas de psoriasis) à 72 (sévérité maximale). Ce score n'est toutefois valable qu'en cas d'atteinte cutanée d'au moins 3 % de la surface corporelle.
(7) DLQI (Dermatology Life Quality Index) : ce score de qualité de vie évalue l'impact de l'atteinte dermatologique sur les fonctions psychosociales, sociales et sexuelles et l'accomplissement des activités quotidiennes. Une variation de 5 points du score DLQI total est la variation minimale cliniquement significative d'évaluation de la qualité de vie. Le score DLQI s'étend de 0 à 30, les valeurs supérieures indiquant une mauvaise qualité dé vie.