Par arrêté du ministre des finances et des comptes publics, de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes et du ministre de l'agriculture, de l'agroalimentaire et de la forêt, porte-parole du Gouvernement, en date du 21 juillet 2015, est fixé le modèle S3711f du formulaire « Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d'aide pour une complémentaire santé (ACS) » enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 12504*04.
Ce formulaire pourra être obtenu auprès des organismes d'assurance maladie et des centres communaux d'action sociale (CCAS). Il sera également accessible sur les sites internet www.ameli.fr, www.msa.fr, www.rsi.fr, www.cmu.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l'écran et/ou impression.
Il résulte de la fusion des formulaires suivants :
S3711e « Demande de couverture maladie universelle complémentaire et demande d'aide pour une complémentaire santé, numéro CERFA 12504*03, qui est remplacé ;
S3712a « Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) - choix par le demandeur, de l'organisme chargé de la CMUC », numéro CERFA 11421*02, qui est supprimé ;
S3713a « Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) - choix par un des membres du foyer, de l'organisme chargé de la CMUC », numéro CERFA 11422*02, qui est supprimé.
Le formulaire spécifique S3715a « Demande d'aide pour une complémentaire santé », qui est inclus dans le formulaire unique S3711f « Demande de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou d'aide pour une complémentaire santé (ACS) », est supprimé.
L'arrêté du 1er septembre 2011 fixant les modèles des formulaires relatifs aux demandes de couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et d'aide pour une complémentaire santé (ACS) est abrogé.