A N N E X E 1

Demande de candidature n°
(région, année, n° d'ordre)
DRASS de :
M., Mme ou Mlle :
Nom de naissance :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
N° rue, avenue, boulevard :
Code postal : Commune : Pays :
N° de téléphone, professionnel : personnel :
E-mail :
Candidature : Profession : Spécialité :
Inscription en qualité de réfugié politique, apatride et bénéficiaire de l'asile territorial et de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises :
A NON B OUI
Document produit :
Participation précédente à l'examen : oui année : non
Date de la demande d'inscription :

Signature

Nature des pièces à produire :
La copie de la carte d'identité, carte de séjour ou passeport, en cours de validité ;
La copie du diplôme dans la profession ;
L'attestation de la valeur scientifique équivalente à celle du diplôme permettant l'exercice de la profession en France délivrée par le ministère de l'éducation nationale ;
Le document justifiant, s'il y a lieu, de l'inscription en qualité de réfugié politique, apatride et bénéficiaire de l'asile territorial et de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, pour la profession de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme (inscription en liste B).
Toutes les pièces justificatives devront être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français.