Par arrêté du ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche et du ministre de la santé et de la protection sociale en date du 21 juillet 2004, les conditions de déroulement des épreuves de contrôle des connaissances pour les personnes françaises ou étrangères non titulaires du diplôme français d'Etat pour l'exercice de la profession de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme et de pharmacien sont fixées comme suit :

A N N E X E 1

Demande de candidature n°
(région, année, n° d'ordre)
DRASS de :
M., Mme ou Mlle :
Nom de naissance :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse :
N° rue, avenue, boulevard :
Code postal : Commune : Pays :
N° de téléphone, professionnel : personnel :
E-mail :
Candidature : Profession : Spécialité :
Inscription en qualité de réfugié politique, apatride et bénéficiaire de l'asile territorial et de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises :
A NON B OUI
Document produit :
Participation précédente à l'examen : oui année : non
Date de la demande d'inscription :

Signature

Nature des pièces à produire :
La copie de la carte d'identité, carte de séjour ou passeport, en cours de validité ;
La copie du diplôme dans la profession ;
L'attestation de la valeur scientifique équivalente à celle du diplôme permettant l'exercice de la profession en France délivrée par le ministère de l'éducation nationale ;
Le document justifiant, s'il y a lieu, de l'inscription en qualité de réfugié politique, apatride et bénéficiaire de l'asile territorial et de Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises, pour la profession de médecin, chirurgien-dentiste et sage-femme (inscription en liste B).
Toutes les pièces justificatives devront être rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français.