PROPOSITION DE LA COMMISSION RÉGIONALE D'AUTORISATION D'EXERCICE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA MÉDECINE EN FRANCE DANS LE CADRE DE LA PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE PRÉVUE AU IV DE L'ARTICLE 83 DE LA LOI N° 1640 DU 21 DÉCEMBRE 2007

Spécialité :

Nom et prénom du candidat :

Date de naissance : Ville : Pays :

Diplômes : (dates et pays d'obtention) :

I. - Appréciation des compétences et de l'expérience professionnelle

Candidat auditionné : Oui □ Non □

Le cas échéant, synthèse des appréciations d'ensemble détaillées des responsables des structures sur l'exercice professionnel :

Appréciation d'ensemble sur les compétences médicales :

Le candidat a-t-il exercé l'intégralité du champ de la spécialité ou surspécialité :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice et sur la capacité à rendre compte :

Axes d'amélioration identifiés :

II. - Proposition de la commission régionale d'autorisation d'exercice

Délivrance directe d'une autorisation :

Oui □ Non □

Prescription d'un parcours de consolidation des compétences :

Oui □ Non □

- Si oui, indiquer le nombre et la nature des stages semestriels à réaliser (ex : stage type orientation épilepsie ou parkinson pour un parcours de consolidation des compétences en neurologie) :

- Prescription de formation(s) théorique(s) complémentaire(s) - (Inscription DU, cours de DES) :

Oui □ Non □

- Si oui, lesquelles :

Rejet de la demande :

Oui □ Non □

Motifs de la proposition :