Créé le 6 mai 1997
Trois exemplaires sont remis au propriétaire ou au détenteur de l'animal, à charge pour celui-ci d'en faire parvenir un à chacun des deux destinataires ci-après :
- la personne mordue ou griffée, ou le propriétaire des animaux mordus ou griffés ;
- l'autorité investie des pouvoirs de police qui a été informée des faits qui ont entraîné la mise sous surveillance vétérinaire de l'animal.
Le quatrième exemplaire est adressé par le vétérinaire sanitaire consulté, à l'issue de chacune des visites, au directeur des services vétérinaires du département dans lequel la personne ou l'animal domestique ou sauvage apprivoisé ou tenu en captivité a été mordu ou griffé.
Le cinquième exemplaire est conservé par le vétérinaire sanitaire consulté pendant une période d'un an.