FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE DESTRUCTION OU DE CESSION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE

Ce formulaire est à adresser à la Direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département où s'effectue la prestation.

Rappel des références réglementaires :

- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 16 ;

- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.

1° Coordonnées de l'établissement :

Nom de l'établissement :

N° SIRET :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone: Fax :

Courriel :

Nature de l'établissement :

☐ Indépendant

☐ Lié à une chaîne ou à un groupement

Nom de la chaîne ou du groupement :

2° Identité du déclarant :

Nom et prénom du déclarant :

Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :

3° Nombre total d'appareils de bronzage avant destruction ou cession :

Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :

4° Nombre d'appareils détruits ou cédés :

Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration de destruction ou de cession :

Nota. - La copie du récépissé de déclaration de l'appareil est jointe à cette déclaration.

5° Caractéristique de l'appareil de bronzage faisant l'objet de la déclaration :

Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.

5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :

UV1

UV3

Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.

5°-2 Références de l'appareil de bronzage :

Marque :

Nom du modèle :

Numéro de série :

5°-3 Date prévue ou effective de la destruction ou de la cession (JJ/MM/AAAA) :

5°-4 Justificatif de destruction ou de cession :

Le justificatif de destruction ou de cession est annexé à la présente déclaration.

Nota. - Le modèle du justificatif de destruction ou de cession de l'appareil, est défini en annexe 3 de l'arrêté susvisé

.

Déclaration faite :

A :

Le :

Signature du déclarant :