ANNEXE II

MODÈLE DE DIPLÔME

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Conduite de véhicules affectés aux missions de sécurité civile en application de l'article R. 221-4-1 du code de la route

Vu l'arrêté du 20 décembre 2019 relatif à la formation requise pour les sapeurs-pompiers professionnels et volontaires des services d'incendie et de secours titulaires de la catégorie B du permis de conduire en application de l'article R. 221-4-1 du code de la route ;

Vu le procès-verbal de la commission d'attribution en date du déclarant que :

M.

Né(e) le à

Titulaire du permis de conduire N°, délivré le , dispose des compétences définies à l'annexe I de l'arrêté du 20 décembre 2019 relatif à la formation requise pour les sapeurs-pompiers professionnels et volontaires des services d'incendie et de secours titulaires de la catégorie B du permis de conduire en application de l'article R. 221-4-1 du code de la route.

Délivre à M. le présent diplôme national.

Fait à , le

Le (directeur de l'organisme de formation/ Nom-Prénom- fonction)

Organisme de formation - Conduite et manipulation des véhicules et engins - Année - N° XY (correspondant au n° délivré pour ce domaine de formation)