FICHE D'ENTRETIEN INDIVIDUEL
Volet 1. - Situation personnelle

Nom : Prénom :
Né(e) le : Age :
Date d'envoi du courrier pour convocation à l'entretien individuel :
Situation familiale :
Nombre de personnes à charge (au sens du code de l'action sociale et des familles) :
Adresse personnelle :
Logement actuel :
Appartement □ Maison individuelle □
Propriétaire □ Locataire □
Contraintes d'ordre personnel ou géographique communiquées par l'agent en prendre en compte dans le cadre du projet de reclassement :
Par exemple : garde partagée des enfants avec conjoint séparé, enfant malade soigné à tel endroit, nécessite de rester proche de tel lieu, etc.
Situation du conjoint à prendre en compte : □ OUI □ NON
Emploi du conjoint : secteur public □ secteur privé □ sans profession □
Si le conjoint travaille, employeur et poste tenu :
Situation professionnelle :
Corps et grade :
Date d'entrée dans l'administration :
Formation administrative d'affectation actuelle :
Date d'affectation dans la formation administrative :
Intitulé et fonctions du poste tenu dans la formation administrative :
Nom et grade du supérieur hiérarchique :
Parcours professionnel antérieur :
Qualification et (ou) diplômes obtenus :
Perspectives d'évolution professionnelle souhaitées et domaine d'activité, types d'emploi particulièrement appréciés :
Formations souhaitées :

Volet 2. - Projet professionnel de reclassement

Souhaits exprimés par l'agent dans la perspective de son reclassement :
Secteur professionnel choisi :
Public □ Privé □ Indifférent □
Bassin d'emploi :
Identique □ Changer □ Indifférent □
Métier exercé :
Identique □ Changer □ Indifférent □

Volet 3. - Suivi individualisé de l'agent

Interventions du conseiller-carrière (actions, observations…)

|DATE|ACTION|OBSERVATION| |----|------|-----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Propositions de postes

|DATE
de la proposition|ADMINISTRATION
d'accueil/lieu et contact
sur place|INTITULÉ
du poste|ACCORD
ou refus motivé et
signature de l'agent|OBSERVATION, DATE,
timbre et signature
de l'administration|FORMATION
utile| |-----------------------------|----------------------------------------------------------------|------------------------|------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------|----------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|DATE D'ENTRETIEN|SIGNATURE DE L'AGENT|TIMBRE ET SIGNATURE
du responsable de l'entretien| |----------------|--------------------|--------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |