ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRÉVUE À L'ARTICLE L. 223-1 DU CODE DE LA ROUTE

Nous certifions que Madame, Monsieur (barrer la mention inutile)
Nom de famille : Nom d'usage (le cas échéant) :
Prénom(s) :
Date et lieu de naissance :
Résidant à :
Titulaire du permis de conduire n° Délivré le :
A suivi une formation complémentaire pour les conducteurs volontaires le : ..../..../........
Cette formation a été dispensée par :

- Nom :
- Prénom :

enseignant de la conduite et de la sécurité routière titulaire de l'autorisation d'enseigner n° et :

- titulaire, soit du titre professionnel d'enseignant de la conduite et de la sécurité routière, soit du brevet d'aptitude à la formation des moniteurs d'enseignement de la conduite des véhicules terrestres à moteur, soit du brevet d'animateur pour la formation des conducteurs responsables d'infractions à □

ou

- titulaire d'une attestation de formation spécifique prévue par l'arrêté du 2 mai 2019 relatif à la formation requise pour l'animation de la formation complémentaire prévue à l'article L. 223-1 du code de la route à □

Signature de l'enseignant :
Cette formation complémentaire a été déclarée au préfet du lieu de la formation le : ..../..../........
CACHET DE L'ETABLISSEMENT DE FORMATION
(ou nom, adresse et téléphone)
Fait à , le
Signature du titulaire de l'agrément :

|Signature du bénéficiaire de la formation|Signature du ou des parents de l'élève mineur, ou de son représentant légal| |-----------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------|