ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3O DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Promoteur :

Nom, raison sociale, sigle :

Nom du responsable :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Investigateur coordonateur :

Nom, Prénom :

Qualité :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Le cas échéant, personne responsable du traitement automatisé des données :

Nom, Prénom :

Qualité :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Recherche :

Intitulé de la recherche :

Numéro d'enregistrement :

Nombre de personnes susceptibles d'être incluses dans la recherche :

Caractéristiques de la recherche :

-transversale □

-longitudinale □

-comparatif ou non □

-cohorte □

-étude cas-témoin □

-exploratoire/ démonstratif □

-autre □ préciser :

Personnes ayant accès au traitement automatisé des données :

Date

Signature du promoteur