A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e), (1)
(Nom d'usage)
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités de médecine générale établie au titre de l'année 2011,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités de médecine générale, mis au recrutement à l'UFR de médecine de (4) :

Fait à le

(Signature)

(1) Nom de naissance, prénom et, le cas échéant, nom d'usage. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.