Nom et adresse du centre de formation, organisateur du premier examen agréé le : par le préfet de la région (n° d'agrément )

□ Capacité professionnelle en transport routier de personnes avec des véhicules n'excédant pas neuf places, y compris le conducteur (1)
□ Capacité professionnelle en transport routier léger de marchandises (1)

Articles A. 3113-39-1 et A. 3211-40-1 du code des transports.

DÉCLARATIONS RELATIVES AU SUIVI DE LA FORMATION ET AUX EXAMENS

|Civilité : M./Mme Nom : Prénom :
Adresse complète :
Né(e) le : à :
Nationalité :| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------|

|Intitulé de la formation :
Lieu et dates de la formation :| |:----------------------------------------------------------------|

|1. Suivi de la formation et premier examen.
Lieu et date de l'examen :

Le directeur du centre de formation, organisateur du premier examen, déclare que M./Mme : a suivi la formation mentionnée ci-dessus et a passé sans succès le premier examen.
Cachet du centre :
Date :
Signature :| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|2. Deuxième examen.
Lieu et date de l'examen :

Le directeur du centre de formation, organisateur du deuxième examen, agréé le : par le préfet de la région
(n° d'agrément ), déclare que M./Mme a passé sans succès le deuxième examen.
Cachet du centre :
Date :
Signature :| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|3. Troisième examen.
Lieu et date de l'examen :

Le directeur du centre de formation, organisateur du troisième examen, agréé le : par le préfet de la région
(n° d'agrément ), déclare que M./Mme a passé sans succès le troisième examen.
Cachet du centre :
Date :
Signature :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

(1) Cocher la case correspondante.