ANNEXE
FORMULAIRE D'ÉVALUATION D'INCIDENCE NATURA 2000 ADAPTABLE EN FONCTION DES CONDITIONS LOCALES
Direction départementale des territoires et de la mer

|FORMULAIRE D'ÉVALUATION DES INCIDENCES NATURA 2000
CULTURES MARINES SUR LE DOMAINE PUBLIC MARITIME| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------:|

Rappels : l'évaluation des incidences doit être conforme à l'article R. 414.23 du code de l'environnement. Le choix de la réalisation d'une évaluation simplifiée, ou plus approfondie, dépend des incidences potentielles du projet sur un site Natura 2000. Si le projet n'est pas susceptible d'avoir une quelconque incidence sur un site, alors l'évaluation pourra être simplifiée. Inversement, si des incidences sont pressenties ou découvertes à l'occasion de la réalisation de l'évaluation simplifiée, il conviendra de mener une évaluation approfondie.
La demande d'autorisation d'exploitation de cultures marines (AECM) ne sera pas instruite si le demandeur ne renseigne pas a minima le présent formulaire d'évaluation des incidences au titre de Natura 2000.

I. - Présentation simplifiée du projet

Le porteur de projet :
Si le demandeur est une personne morale :
Raison sociale du demandeur :
N° SIRET :
Nom du représentant de la société :
Prénom du représentant de la société :
Téléphone :
Courriel :
Si le demandeur est une personne physique (le demandeur est le mandataire en cas de codétention) :
Raison sociale du demandeur :
N° SIRET/IREP en absence de SIRET :
Nom du demandeur :
Prénom :
Téléphone :
Courriel :
Dans tous les cas :
N° administré :
N° de la demande (donné par l'unité cultures marines) :
Commune du projet :
Département du projet :
Type d'opération nécessitant une évaluation des incidences Natura 2000 :
10 - Création.
20 - Renouvellement.
51 - Agrandissement.
55 - Réaménagement.
56 - Régularisation cadastrale.
57 - Reclassement.
58 - Lotissement.
61 - Changement d'espèce.
62 - Changement de technique.

Nota. - Les numéros font référence à la codification des opérations du logiciel ATENA de l'administration.

Description du projet :
Joindre un schéma d'implantation des parcelles avec figuration de l'emprise des zones Natura 2000.
Numéro de la ou des parcelles :
Parc d'élevage :
Préciser l' (les) espèce(s) :
Préciser la technique :
Surélevé/sur table/à plat/bouchot/filière/conteneur/autre : préciser :
Dépôt :
Préciser l' (les) espèce(s) :
Bassin
Prise d'eau
Bâtiment
Terre-plein
Commune/lieu-dit :
Emprise au sol (en m2) : Emprise linéaire (en m) pour les prises d'eau :
Durée demandée pour la concession : mois ans OU date d'expiration : / /20
Si exploitation temporaire et arrêt saisonnier, préciser la période d'exploitation : de à

II. - Site(s) Natura 2000 concerné(s) par votre projet

Chaque département liste les sites Natura 2000 susceptibles d'être impactés par les cultures marines.

Nota. - Les sites Natura 2000 peuvent être affectés alors qu'ils ne sont pas sur les zones de cultures marines (L. 414-4-VI du code de l'environnement).

Le cas échéant, indiquer le lien vers les DOCOB des sites NATURA 2000 permettant d'identifier pour chaque site les objectifs de conservation ou les espèces et habitats à enjeu Natura 2000.
Au regard des objectifs de conservation des sites mentionnés, l'exploitant coche les cases des sites susceptibles d'être affectés par son activité.

|Nom du site|Code
ZPS (Oiseaux)|Code
ZSC (Habitats)|Cocher le(s) site(s) concerné(s)| |-----------|------------------------|-------------------------|--------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | |

III. - Exposé sommaire des incidences ou de l'absence d'incidences sur le(s) site(s) Natura 2000

Le service des cultures marines détermine avec le service départemental en charge de Natura 2000 les questions pertinentes à poser pour évaluer les potentiels impacts au regard des objectifs de conservation des sites Natura 2000 susceptibles d'être impactés (bruits, poussières, rejets polluants, déchets, circulation en zone naturelle, dépôts de sédiments, lutte contre des prédateurs, introduction d'espèces étrangères, dérangement d'espèces, éclairage nocturne…). Les questions sont formulées pour que la réponse « non » corresponde à l'absence de pression sur les espèces et habitats.
Il peut se référer à l'étude d'incidence Natura 2000 du schéma départemental des structures (SDS).

|Catégories de pressions sur les espèces et habitats d'intérêt communautaire|OUI|NON| |---------------------------------------------------------------------------|---|---| | | | | | | | | | | | |

Si vous avez coché une ou plusieurs cases « oui », merci de poursuivre votre évaluation d'incidence Natura 2000 par une évaluation d'incidence Natura 2000 approfondie avec notamment des mesures « éviter/réduire/compenser », conformément à l'article R. 414-23 du code de l'environnement.
Au vu des éléments renseignés ci-dessus, je soussigné(e),
Nom - Prénom :
OU
Représentant de la société :
conclus :
Rayer mention inutile :

- ne pas avoir d'incidence significative sur le(s) site(s) Natura 2000 désigné(s), mon évaluation des incidences au titre de Natura 2000 s'arrête donc là ;
- être susceptible d'avoir une incidence significative sur le(s) site(s) Natura 2000 désigné(s), et poursuis cette première évaluation par une évaluation approfondie des incidences Natura 2000.

Dans les deux cas, je m'engage à respecter les éléments de l'évaluation des incidences au titre de Natura 2000 qui figurent dans le schéma départemental des structures.
Fait à , le .
Signature :