N° CODIQUE DU POSTE COMPTABLE : EXERCICE :
NOM DU POSTE COMPTABLE :

PAGE DES SIGNATURES
NOM DE L'ETABLISSEMENT

Vu et certifié par le comptable supérieur qui déclare que le présent compte est exact en ses résultats.
A , le
Le comptable soussigné affirme véritable, sous les peines de droit, le présent compte.
Le comptable affirme, en outre et sous les mêmes peines, que les recettes et dépenses portées dans ce compte sont, sans exception, toutes celles qui ont été faites pour le service de pendant l'année et qu'il n'en existe aucune autre à sa connaissance.
A , le
Arrêté par et transmis au conseil de surveillance, ce dernier l'ayant approuvé en date du.
A , le