ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie

| Informations sur le déclarant | | |--------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Catégorie déclarant * | ● Etablissement de santé
● Etablissement médico-social
● Professionnel de santé | | Vous déclarez en qualité de ? * |● Professionnel de santé médical
● Professionnel de santé paramédical
● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement
● Autre profession| | Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * | ● Aide-soignant
● Chirurgien-dentiste
● Infirmier
● Kinésithérapeute
● Médecin
● Pharmacien
● Sage-femme
● Autre | | Nom * | | | Prénom * | | | Téléphone* | | | Adresse électronique * | | |Nom de l'établissement, de la structure ou du service *| | | N° FINESS de l'établissement * | |

| Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS | | |----------------------------------------------------------------------------------------|---| | Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? * | | | Sexe | | | Age (tranche d'âge) | | |En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée| |

| Circonstances de l'EIGS | | |-------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------| | Date de constat de l'événement * | | | Lieu de constat de l'événement * | | | Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? * | Oui - Non | | Région ou département de survenue * | | | Qu'avez-vous constaté ? * | | | Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? * |● Décès
● Mise en jeu du pronostic vital
● Probable déficit fonctionnel permanent| |Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ?| | | Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ? | | | Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ? | |

| Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration | | |---------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------| |A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? *|Oui - Non - Non concerné| | Si « oui » précisez * | | |A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? *|Oui - Non - Non concerné| | Si « oui » précisez * | | | A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? * |Oui- Non - Non concerné | | Si « oui » précisez * | |

| Mesures immédiates prises pour le patient/résident | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------| | Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? * | Oui - Non | | Si « oui » veuillez indiquer si les mesures prises concernent * |● Les soins
● L'organisation
● Les matériels
● Autres mesures| | Détaillez les mesures prises * | | |Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? *| Oui-Non-Ne sais pas |

| Mesures immédiates prises pour les proches | | |---------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------| |Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? *|Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet|

| Autres mesures | | |---------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? *| Oui - Non - Sans objet | | Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? * | Oui - Non - Sans objet | | Une information a-t-elle été communiquée ? * | Oui - Non - Ne sais pas | | Si oui, à qui ? * |● à d'autres agences sanitaires
● à d'autres administrations
● à l'autorité de police
● à l'autorité judiciaire| | Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? * | Oui - Non - En cours |

| Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS | | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------| | Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS * | | |Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? *|Oui - Non| | Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?* |Oui - Non|

Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie

|Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? *| | |-------------------------------------------------------------------------|:--|

| Informations sur le déclarant | | |-------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Catégorie déclarant * | ● Etablissement de santé
● Etablissement médico-social
● Professionnel de santé | | Vous déclarez en qualité de ? * |● Professionnel de santé médical
● Professionnel de santé paramédical
● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement
● Autre profession| | Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * | ● Aide-soignant
● Chirurgien-dentiste
● Infirmier
● Kinésithérapeute
● Médecin
● Pharmacien
● Sage-femme
● Autre | | Nom * | | | Prénom * | | | Téléphone * | | | Adresse électronique * | | |Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice *| |

| Lieu de survenue de l'événement | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Région ou département de survenue * | | | Lieu de survenue de l'événement * |● Etablissement de santé public
● Etablissement de santé privé à but lucratif
● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC)
● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées
● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés
● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés
● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…)
● Au domicile du patient
● Autre (préciser)| | Si « autre », précisez * | | |Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée *| ● Médecine
● Chirurgie
● Obstétrique
● Soins de suite et de réadaptation
● Soins de longue durée
● Psychiatrie
● Cancérologie
● Hospitalisation à domicile
● Plateau technique interventionnel
● Cabinet de ville
● Centre de soins
● Maison de santé pluridisciplinaire
● Autre | | Si « autre », précisez * | |

| Information sur la prise en charge | | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? * | | | Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? * |● Très complexe
● Plutôt complexe
● Plutôt non complexe
● Non complexe
● Ne sais pas | | Quel était le but de l'acte de soins ? * | ● Diagnostic
● Thérapeutique
● Esthétique
● Prévention
● Non concerné | | La prise en charge était-elle programmée ? * | Oui - Non - Non concerné | | Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? * |● Non urgent
● Urgence relative
● Urgence différée
● Urgence immédiate
● Non concerné| | Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé | | |Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) *| Oui - Non -Non concerné | | Si oui, précisez laquelle * | | | Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé * |● Nuit
● Jour férié
● Week-end
● Heure de changement d'équipe
● Aucune
● Autre |

| Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants) | | |----------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? * | Oui - Non | | Si oui, précisez lesquelles * | | | Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? * | Oui - Non | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Antécédents
● Etat de santé (pathologies, co-morbidités)
● Traitements
● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux
● Relations conflictuelles
● Autre | | Explicitez votre choix * | | | Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? * | Oui - Non | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés)
● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents)
● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations)
● Définition des tâches
● Programmation, planification
● Autre | | Explicitez votre choix * | | | Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? * | Oui - Non | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Qualifications, compétences
● Facteurs de stress physique ou psychologique
● Autres | | Explicitez votre choix * | | | Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? * | Oui - Non - Non applicable | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Communication entre professionnels
● Communication vers le patient et ses proches
● Informations écrites (dossier patient,…)
● Transmission et alertes
● Répartition des tâches
● Encadrement, supervision
● Demande de soutien ou comportements face aux incidents
● Autre | | Explicitez votre choix * | | | Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? * | Oui - Non | | Si oui, le (s) quel (s) ? * |● Administration
● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.)
● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites
● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux)
● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance)
● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences)
● Charge de travail, temps de travail)
● Retards, délais
● Autre| | Explicitez votre choix * | | |Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? *| Oui - Non - Non applicable | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels)
● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant
● Politique de formation continue
● Gestion de la sous-traitance
● Politique d'achat
● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement
● Ressources financières
● Autre | | Explicitez votre choix * | | | Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? * | Oui - Non - Non applicable | | Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Politique de santé publique nationale
● Politique de santé publique régionale
● Système de signalement
● Autre | | Explicitez votre choix * | |

| Eléments de sécurité ou « barrières » | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------| | Avez-vous identifié des mesures « barrières » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? * | Oui - Non - Non applicable | | Si oui, précisez lesquelles * | | |Avez-vous identifié des mesures « barrières » qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? *| Oui - Non - Non applicable | | Si oui, précisez lesquelles * | | | Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? * |● Inévitable
● Probablement inévitable
● Probablement évitable
● Evitable|

| Mesures prises et envisagées (plan d'action) | | |----------------------------------------------------------------------------------------------|---------| | Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? * |Oui - Non| | Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances * | | | Un suivi des actions est-il prévu ? * |Oui - Non| | Si oui, précisez comment * | | |Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? *|Oui - Non| | Commentez votre réponse * | |

| Réalisation de l'analyse | | |------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? * | Oui - Non | | Si oui, précisez avec qui * | | |Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? *| ● RMM
● CREX
● REMED
● ALARM
● Groupe de pairs
● Autre | | Si autre, précisez * | | | Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? * | Oui - Non | | Si oui, laquelle * |● SRA
● OMEDIT
● CPIAS
● Structure de gestion des risques de mon établissement
● Autre| | Si autre, précisez * | |