Créé le 23 décembre 2017
ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie
| Informations sur le déclarant | |
|---|---|
| Catégorie déclarant * | ● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé |
| Vous déclarez en qualité de ? * | ● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession |
| Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * | ● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre |
| Nom * | |
| Prénom * | |
| Téléphone* | |
| Adresse électronique * | |
| Nom de l'établissement, de la structure ou du service * | |
| N° FINESS de l'établissement * | |
| Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS | |
|---|---|
| Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? * | |
| Sexe | |
| Age (tranche d'âge) | |
| En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée | |
| Circonstances de l'EIGS | |
|---|---|
| Date de constat de l'événement * | |
| Lieu de constat de l'événement * | |
| Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? * | Oui - Non |
| Région ou département de survenue * | |
| Qu'avez-vous constaté ? * | |
| Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? * | ● Décès ● Mise en jeu du pronostic vital ● Probable déficit fonctionnel permanent |
| Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ? | |
| Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ? | |
| Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ? | |
| Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration | |
|---|---|
| A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? * | Oui - Non - Non concerné |
| Si « oui » précisez * | |
| A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? * | Oui - Non - Non concerné |
| Si « oui » précisez * | |
| A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? * | Oui- Non - Non concerné |
| Si « oui » précisez * | |
| Mesures immédiates prises pour le patient/résident | |
|---|---|
| Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? * | Oui - Non |
| Si « oui » veuillez indiquer si les mesures prises concernent * | ● Les soins ● L'organisation ● Les matériels ● Autres mesures |
| Détaillez les mesures prises * | |
| Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? * | Oui-Non-Ne sais pas |
| Mesures immédiates prises pour les proches | |
|---|---|
| Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? * | Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet |
| Autres mesures | |
|---|---|
| Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? * | Oui - Non - Sans objet |
| Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? * | Oui - Non - Sans objet |
| Une information a-t-elle été communiquée ? * | Oui - Non - Ne sais pas |
| Si oui, à qui ? * | ● à d'autres agences sanitaires ● à d'autres administrations ● à l'autorité de police ● à l'autorité judiciaire |
| Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? * | Oui - Non - En cours |
| Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS | |
|---|---|
| Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS * | |
| Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? * | Oui - Non |
| Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?* | Oui - Non |
Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie
| Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? * |
| Informations sur le déclarant | |
|---|---|
| Catégorie déclarant * | ● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé |
| Vous déclarez en qualité de ? * | ● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession |
| Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * | ● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre |
| Nom * | |
| Prénom * | |
| Téléphone * | |
| Adresse électronique * | |
| Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice * | |
| Lieu de survenue de l'événement | |
|---|---|
| Région ou département de survenue * | |
| Lieu de survenue de l'événement * | ● Etablissement de santé public ● Etablissement de santé privé à but lucratif ● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC) ● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées ● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés ● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés ● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…) ● Au domicile du patient ● Autre (préciser) |
| Si « autre », précisez * | |
| Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée * | ● Médecine ● Chirurgie ● Obstétrique ● Soins de suite et de réadaptation ● Soins de longue durée ● Psychiatrie ● Cancérologie ● Hospitalisation à domicile ● Plateau technique interventionnel ● Cabinet de ville ● Centre de soins ● Maison de santé pluridisciplinaire ● Autre |
| Si « autre », précisez * | |
| Information sur la prise en charge | |
|---|---|
| Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? * | |
| Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? * | ● Très complexe ● Plutôt complexe ● Plutôt non complexe ● Non complexe ● Ne sais pas |
| Quel était le but de l'acte de soins ? * | ● Diagnostic ● Thérapeutique ● Esthétique ● Prévention ● Non concerné |
| La prise en charge était-elle programmée ? * | Oui - Non - Non concerné |
| Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? * | ● Non urgent ● Urgence relative ● Urgence différée ● Urgence immédiate ● Non concerné |
| Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé | |
| Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) * | Oui - Non -Non concerné |
| Si oui, précisez laquelle * | |
| Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé * | ● Nuit ● Jour férié ● Week-end ● Heure de changement d'équipe ● Aucune ● Autre |
| Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants) | |
|---|---|
| Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? * | Oui - Non |
| Si oui, précisez lesquelles * | |
| Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? * | Oui - Non |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Antécédents ● Etat de santé (pathologies, co-morbidités) ● Traitements ● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ● Relations conflictuelles ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? * | Oui - Non |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) ● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents) ● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) ● Définition des tâches ● Programmation, planification ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? * | Oui - Non |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Qualifications, compétences ● Facteurs de stress physique ou psychologique ● Autres |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? * | Oui - Non - Non applicable |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Communication entre professionnels ● Communication vers le patient et ses proches ● Informations écrites (dossier patient,…) ● Transmission et alertes ● Répartition des tâches ● Encadrement, supervision ● Demande de soutien ou comportements face aux incidents ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? * | Oui - Non |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Administration ● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites ● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux) ● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) ● Charge de travail, temps de travail) ● Retards, délais ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? * | Oui - Non - Non applicable |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ● Politique de formation continue ● Gestion de la sous-traitance ● Politique d'achat ● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement ● Ressources financières ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? * | Oui - Non - Non applicable |
| Si oui, le (s) quel (s) ? * | ● Politique de santé publique nationale ● Politique de santé publique régionale ● Système de signalement ● Autre |
| Explicitez votre choix * | |
| Eléments de sécurité ou « barrières » | |
|---|---|
| Avez-vous identifié des mesures « barrières » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? * | Oui - Non - Non applicable |
| Si oui, précisez lesquelles * | |
| Avez-vous identifié des mesures « barrières » qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? * | Oui - Non - Non applicable |
| Si oui, précisez lesquelles * | |
| Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? * | ● Inévitable ● Probablement inévitable ● Probablement évitable ● Evitable |
| Mesures prises et envisagées (plan d'action) | |
|---|---|
| Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? * | Oui - Non |
| Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances * | |
| Un suivi des actions est-il prévu ? * | Oui - Non |
| Si oui, précisez comment * | |
| Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? * | Oui - Non |
| Commentez votre réponse * | |
| Réalisation de l'analyse | |
|---|---|
| L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? * | Oui - Non |
| Si oui, précisez avec qui * | |
| Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? * | ● RMM ● CREX ● REMED ● ALARM ● Groupe de pairs ● Autre |
| Si autre, précisez * | |
| Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? * | Oui - Non |
| Si oui, laquelle * | ● SRA ● OMEDIT ● CPIAS ● Structure de gestion des risques de mon établissement ● Autre |
| Si autre, précisez * | |
1 version