INFORMATIONS RELATIVES À L'ÉVALUATION COMPORTEMENTALE

À REMPLIR DANS LE FICHIER NATIONAL CANIN

Date de la consultation (jj/mm/aaaa) : --/--/----

Motif de l'évaluation (plusieurs cases peuvent être cochées) :

Visite pour la délivrance du permis de détention des chiens de catégorie 1 ou 2 ...........

Visite de renouvellement programmée : annuel ... bisannuel ... trisannuel ... autre

Suite à une morsure ..............................................................................................

A la demande d'un maire .......................................................................................

Maire de la commune de l'adresse du détenteur ou du propriétaire de l'animal .............

Maire d'une autre commune ....................................................................................

Code postal pour ce dernier cas .................................................................... : -----

A la demande du préfet ..........................................................................................

Catégorie de chiens selon la définition de l'article L. 211-12 du code rural et de la pêche maritime :

Catégorie 1 ..........................................................................................................

Catégorie 2 ..........................................................................................................

Non catégorisé ......................................................................................................

Niveau de dangerosité :

1 .........................................................................................................................

2 .........................................................................................................................

3 .........................................................................................................................

4 .........................................................................................................................