A N N E X E

INFORMATIONS RELATIVES À L'ÉVALUATION COMPORTEMENTALE À REMPLIR DANS LE FICHIER NATIONAL CANIN

Date de la consultation (jj/mm/aaaa) : --/--/----

Motif de l'évaluation (plusieurs cases peuvent être cochées) :

Visite pour la délivrance du permis de détention des chiens de catégorie 1 ou 2

Visite de renouvellement programmée : annuel bisannuel trisannuel autre

Suite à une morsure

A la demande d'un maire

Maire de la commune de l'adresse du détenteur ou du propriétaire de l'animal

Maire d'une autre commune

Code postal pour ce dernier cas : -----

A la demande du préfet

Catégorie de chiens selon la définition de l'article L. 211-12 du code rural et de la pêche maritime :

Catégorie 1

Catégorie 2

Non catégorisé

Niveau de dangerosité :

1

2

3

4