A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Premier concours national d'agrégation
pour le recrutement de professeurs des universités
(décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
Session 2013

Discipline :
M., Mme (1) :
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : 4 Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(Préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury.)
Fonctions :
Etablissement d'affectation :
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours :
Au recteur de l'académie de , chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.

A , le
Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.