A N N E X E

I. ― Informations relatives à chaque spécialité pharmaceutique facturée :

Le code UCD (unité commune de dispensation) ;

Le code nature de prestation (PH8) ;

Le nombre d'unités communes de dispensation administrées au patient hospitalisé ;

Le coefficient de fractionnement en cas de partage d'une UCD entre plusieurs patients entraînant une dispensation en UCD non entières ;

Le prix d'achat toutes taxes comprises par l'établissement de santé d'une UCD ;

Le tarif de responsabilité mentionné à l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale ;

Le cas échéant, le montant de la majoration mentionnée au II de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale ;

Le prix unitaire facturé correspondant au prix d'achat d'une UCD majoré, le cas échéant, du montant de la majoration mentionnée au II de l'article L. 162-16-6 du code de la sécurité sociale ;

Le montant total toutes taxes comprises facturé à l'assurance maladie ;

Le taux de remboursement prévu à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

II. ― Informations relatives à chaque produit et prestation facturé :

Le numéro de code figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

Le code nature de prestation (PII ou PME) ;

Le nombre d'unités implantées au patient hospitalisé ;

Le tarif de responsabilité d'une unité figurant sur la liste des produits et prestations ;

Le prix d'achat toutes taxes comprises par l'établissement de santé d'une unité ;

Le cas échéant, le montant de la majoration mentionnée à l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale ;

Le prix unitaire facturé correspondant au prix d'achat d'une unité majoré, le cas échéant, du montant de la majoration mentionnée à l'article L. 165-7 du code de la sécurité sociale ;

Le montant total toutes taxes comprises facturé à l'assurance maladie ;

Le taux de remboursement prévu à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.