ANNEXE III
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
CANDIDATURE A L'ÉLECTION AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ

SECTION : |__|__| SOUS-SECTION : |__|__| COLLEGE : |__|
intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :
Civilité : madame : monsieur :
Nom de famille :Prénom : .
Nom d'usage :
Date de naissance : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Grade :
Etablissement :
Adresse personnelle :
Rue :N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse électronique :
Adresse administrative :
UFR ou service hospitalier :
Rue :N° :
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Adresse électronique :
Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature :
Cette demande de candidature à l'élection doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines de santé ", [email protected]).