ANNEXE 5

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COMPTE-RENDU FINANCIER DE L'AIDE À LA TRANSFORMATION
(Arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation de compte-rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations)

Le compte-rendu a pour objet la description des opérations comptables qui attestent de la conformité des dépenses effectuées à l'objet de la subvention.
Ce compte-rendu est à retourner à l'autorité administrative qui a versé la subvention dans les 6 mois suivant la fin de l'exercice au cours duquel l'aide a été accordée.

1. • Informations Générales :
     Nom du débitant :
     Prénom du débitant :
     Raison commerciale (enseigne) :
     N° débit (7 chiffres + 1 lettre) :
     N° SIRET :
     Adresse du débit :
     N° de téléphone (portable et commerce) :
     Courriel :
2. • Décrire précisément la mise en œuvre du projet de transformation :
3. • Description de l'évolution de l'activité commerciale suite aux travaux de transformation :
4. • Résumé du bilan financier de l'année précédant la demande :

|Année|Total Produit d'exploitation (1)|Résultat net (2)|Montant de la remise nette (3)| |-----|--------------------------------|----------------|------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

5. • Observations éventuelles :
     Je soussigné (e), (nom et prénom)
     gérant (e) du débit de tabac
     certifie exactes les informations du présent compte rendu.
     Fait le : à
     Signature
     Le présent compte-rendu financier doit être envoyé par courrier à la direction interrégionale des douanes et droits indirectes (DGDDI) dont l'adresse est la suivante :