ANNEXE 4

Prénom

Nom

Adresse

Code PostalVille

Numéro de téléphone

Adresse e-mail

Débit de tabac

A Le

N° Douane et SIREN :

Objet : Attestation sur l'honneur

Madame, Monsieur,

Je soussigné (e), demeurant au , atteste sur l'honneur :

[...] n'avoir perçu aucune subvention sur les prestations et matériel pour lesquels je sollicite l'aide à la transformation des débits de tabac.

L'article 441-7 du code pénal dispose que :

" Utiliser ou établir une fausse attestation est puni jusqu'à 1 an de prison et 1500 euros d'amende.

Si la fausse attestation porte un préjudice financier à autrui ou à l'administration, les peines maximales sont portées à 3 ans de prison et 45 000 euros d'amende. "

[...] j'ai pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

A, le

Signature