ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE PRINCIPAL DU CORPS D'ATTACHÉ D'ADMINISTRATION DE L'ÉTAT DU MINISTÈRE DE LA CULTURE UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS NON INSCRITS PAR VOIE ÉLECTRONIQUE
SESSION 2019

Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel d'attaché d'administration de l'Etat principal, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 11 octobre 2018, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------| |□ M. □ Mme
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal (avec arrondissement si nécessaire) :
Commune de résidence :
Pays : | | | | |

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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.|

Je soussigné(e) NOMPRÉNOM
sollicite l'autorisation de subir l'épreuve du présent recrutement.
Je certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières à ce recrutement pour lequel je demande mon inscription.
A, le
Signature du candidat
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