A N N E X E I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
épouse
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions de (2)
au CSERD de (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2005,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)
mis au recrutement au CSERD (4) de
Fait à ,
le

(Signature)

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.